使用降钙素原和中区肾上腺髓质素原的风险评估和患者管理的工作流程
阅读说明：本技术 使用降钙素原和中区肾上腺髓质素原的风险评估和患者管理的工作流程 (Workflow for risk assessment and patient management using procalcitonin and mesogenic adrenomedullin ) 是由 A·佩拉 D·威尔逊 于 2018-12-20 设计创作，主要内容包括：本发明属于临床诊断领域。特别地,本发明涉及通过确定患者样品中的降钙素原(下文中：PCT)(SEQ ID No:1)和/或肾上腺髓质素原(下文中：proADM)(SEQ ID No:3)或其部分肽或片段、特别是中区肾上腺髓质素原(MR-proADM)(SEQ ID No:2)的水平来评估疑似感染或具有感染的受试者的严重程度,所述受试者可能具有感染的生理征象或风险因素增加,特别是来自感染性疾病,并且本发明涉及其工作流程。此外,本发明涉及与感染有关的评估,如排除/判定患者和分层,风险评估,特别是为避免再次住院以及医院死亡和出院后死亡。(The present invention belongs to the field of clinical diagnosis. In particular, the present invention relates to assessing the severity of a subject suspected to be infected or having an infection, which subject may have an increased physiological sign or risk factor of the infection, in particular from an infectious disease, by determining the level of procalcitonin (hereinafter: PCT) (SEQ ID No:1) and/or procalcitonin (hereinafter: proADM) (SEQ ID No:3) or a partial peptide or fragment thereof, in particular meso-proadreamin (MR-proADM) (SEQ ID No:2), in a patient sample, and to a workflow thereof. Furthermore, the invention relates to infection-related assessments, such as excluding/determining patients and stratification, risk assessment, in particular to avoid re-hospitalization and hospital and post-discharge deaths.)
具体实施方式
定义：
除非另有定义，否则本文使用的技术和科学术语具有与本发明所属领域的普通技术人员通常所理解的相同含义。在整个说明书中阐述了以下术语和其它术语的附加定义。
术语“一个”、“一种”和“所述”不表示数量限制，而是表示存在“至少一个”所述项目。
如在本申请中所用，术语“约”和“大约”被用作等同物。在本申请中使用的具有或不具有约/大约的任何数字旨在覆盖相关领域的普通技术人员所理解的任何正常波动。如本文所用，术语“大约”或“约”当应用于一个或多个目标值时是指类似于所述参考值的值。在某些实施方案中，除非另外说明或从上下文中明显看出，否则术语“大约”或“约”是指落在所述参考值的任一方向(大于或小于)5％以下范围内的值的范围(除非该数字超过可能值的100％)。
ED或其它临床现场的患者管理导致临床人员的责任重大，以关于患者的治疗、特别是治疗干预或管理或指导做出快速且正确的决策。患者通常呈现出可能与其它非感染性病症或疾病非常相似的临床感染征象，如呼吸问题和其它可能与非感染性病症如哮喘或中毒有关的问题。对感染或感染风险的鉴定以及关于进一步治疗选择和与病症严重程度相关的医学分类的管理非常重要。得到感染或产生并发症的风险增加的患者(例如具有合并症的患者，尤其是免疫反应受损的老年人或儿童)通常不容易管理。对患者的评估失败可能会增加死亡风险和严重事件如脓毒症或器官功能障碍。重要的是使特别是与死亡风险有关的严重疾病状态低的患者出院，以避免并发症和/或再次入院(出院后阶段)，包括再次住院。
因此，可能需要由具有一个或多个临界水平(同义：阈值水平)的标志物组合支持的复杂的决策树或矩阵，以提供用于此类患者管理的工作流程。
本发明的目的涉及对患者感染严重程度的改进的评估，包括风险评估和相关的临床决策，特别是出院后患者的出院、住院、再次住院。
本发明的任务通过提出的权利要求来解决。
令人惊讶的是，已发现，通过以互补方式使用PCT和pro-ADM，特别是MR-proADM对严重程度进行评估，和对感染的判定/或排除以及疾病状态的严重程度，允许由于对受试者进行分类以便建立其工作流程而改善了临床决策的管理。
因此，本发明涉及一种评估严重程度的方法，特别是评估疑似感染或具有感染的受试者的严重程度的方法，所述方法包括以下步骤：
(i)提供来自所述受试者的体液样品；
(ii)在所述样品中测定降钙素原(PCT)(SEQ ID No.1)或长度为至少12个氨基酸残基的其片段或前体或其片段的水平，和
肾上腺髓质素原(proADM)(SEQ ID No:3)或长度为至少12个氨基酸残基的部分肽或其片段，特别是中区肾上腺髓质素原(MR-proADM)(SEQ ID No:2)，或长度为至少12个氨基酸残基的前体或其片段的水平，以及
(iii)通过将所述测定的PCT水平和proADM水平、特别是MR-proADM水平或所述其片段水平与阈值水平进行比较，来确定感染的严重程度，特别是疑似感染或具有感染的受试者的严重程度。
令人惊讶的是，本发明涉及PCT和pro-ADM或其片段的协同作用，用于管理具有感染或疑似感染的患者以及感染严重程度。如果PCT水平低于0,1ng/mL并且pro-ADM或其片段、特别是MR-proADM低于0,88nmol/L，则由于所评估的病症严重程度和相应死亡率低，此类患者应有利地从临床现场、特别是ED出院。特别地，如果PCT等于或高于0,1ng/ml并且pro-ADM或其片段、特别是MR-proADM低于0,88nmol/L，则关于与感染无关的死亡率的严重风险仍然较低，并且决定让患者出院。在这种情况下，所述治疗在门诊环境中是可管理的，例如，通过开具口服或局部药物如抗生素的处方，而不是侵入性应用形式。
本发明的一个优选实施方案涉及以下评估的严重程度的病例。因此，本发明涉及一种用于评估感染的严重程度、特别是疑似感染或具有感染的受试者的严重程度的方法，所述方法包括以下步骤：
(i)提供来自所述受试者的体液样品；
(ii)在所述样品中测定降钙素原(PCT)或长度为至少12个氨基酸残基的其片段或前体或其片段的水平，和
肾上腺髓质素原(proADM)(SEQ ID No:3)或长度为至少12个氨基酸残基的部分肽或其片段，特别是中区肾上腺髓质素原(MR-proADM)(SEQ ID No:2)或长度为至少12个氨基酸残基的前体或其片段的水平，以及
(iii)通过将所述测定的PCT水平和proADM水平、特别是MR-proADM水平或所述其片段水平与阈值水平进行比较，来确定感染的严重程度，特别是疑似感染或具有感染的受试者的严重程度，
(iv)其中当所述PCT的阈值水平低于0.06ng/ml，更优选低于0.08ng/ml，最优选低于0.1ng/ml并且所述proADM或其片段的阈值水平低于0.6nmol/L，更优选低于0.75nmol/L，最优选低于0.88nmol/L时，所述受试者具有非严重感染，
和/或
(v)其中当所述PCT的阈值水平低于0.06ng/ml，更优选低于0.08ng/ml，最优选低于0.1ng/ml并且所述proADM或其片段的阈值水平等于或高于0.6nmol/L，更优选等于或高于0.75nmol/L，最优选等于或高于0.88nmol/L并且不等于或高于1.1nmol/L，更优选不等于或高于1.2nmol/L，最优选不等于或高于1.28nmol/L时，所述受试者具有几乎非严重感染，
和/或
(vi)其中当所述PCT的阈值水平低于0.06ng/ml，更优选低于0.08ng/ml，最优选低于0.1ng/ml并且所述proADM或其片段的阈值水平等于或高于1.1nmol/L，更优选等于或高于1.2nmol/L，最优选等于或高于1.28nmol/L时，所述受试者具有低严重感染，
和/或
(vii)其中当所述PCT的阈值水平等于或高于0.06ng/ml，更优选等于或高于0.08ng/ml，最优选等于或高于0.1ng/ml并且所述proADM或其片段的阈值水平低于0.6nmol/L，更优选低于0.75nmol/L，最优选低于0.88nmol/L时，所述受试者具有极低严重 感染，
和/或
(viii)其中当所述PCT的阈值水平等于或高于0.06ng/ml，更优选等于或高于0.08ng/ml，最优选等于或高于0.1ng/ml并且所述proADM或其片段的阈值水平等于或高于0.6nmol/L，更优选等于或高于0.75nmol/L，最优选等于或高于0.88nmol/L，并且不等于或高于1.1nmol/L，更优选不等于或高于1.2nmol/L，最优选不等于或高于1.28nmol/L时，所述受试者具有低严重感染，
和/或
(ix)其中当所述PCT的阈值水平等于或高于0.06ng/ml，更优选等于或高于0.08ng/ml，最优选等于或高于0.1ng/ml并且所述proADM或其片段的阈值水平等于或高于1.1nmol/L，更优选等于或高于1.2nmol/L，最优选等于或高于1.28nmol/L时，所述受试者具有严重感染，
和/或
(x)其中当所述PCT的阈值水平低于0.06ng/ml，更优选低于0.08ng/ml，最优选低于0.1ng/ml并且所述proADM或其片段的阈值水平等于或高于1.30nmol/L，更优选等于或高于1.40nmol/L，最优选等于或高于1.50nmol/L时，所述受试者具有严重感染，
和/或
(xi)其中当所述PCT的阈值水平低于0.06ng/ml，更优选低于0.08ng/ml，最优选低于0.1ng/ml并且所述proADM或其片段的阈值水平等于或高于2.25nmol/L，更优选等于或高于2.50nmol/L，最优选等于或高于2.75nmol/L时，所述受试者具有严重感染，
和/或
xii)其中当所述PCT的阈值水平等于或高于0.06ng/ml，更优选等于或高于0.08ng/ml，最优选等于或高于0.1ng/ml并且所述proADM或其片段的阈值水平等于或高于1.30nmol/L，更优选等于或高于1.40nmol/L，最优选等于或高于1.50nmol/L时，所述受试者具有高严重感染，
和/或
xiii)其中当所述PCT的阈值水平等于或高于0.06ng/ml，更优选等于或高于0.08ng/ml，最优选等于或高于0.1ng/ml并且所述proADM或其片段的阈值水平等于或高于2.25nmol/L，更优选等于或高于2.50nmol/L，最优选等于或高于2.75nmol/L时，所述受试者具有极高严重感染。
所述病例是指严重程度从较不严重到较严重和最严重的发展，这与患者的分类相关。
因此，由于所评估的严重程度，可以将所述病例(iv-xiii)彼此区分开以排除或判定患者。
因此，
(iv)涉及非严重感染患者，应相应排除严重感染并且无需住院和/或使患者出院。
(v)涉及几乎非严重感染患者，应相应判定具有可能的感染或非感染性严重病症并且需要住院而无需隔离。
(vi)涉及低严重感染患者，应相应判定具有可能的感染或非感染性严重病症并且需要住院而无需隔离。
(vii)涉及极低严重感染患者，应相应排除严重感染并且无需住院和/或使患者出院。
(viii)涉及低严重感染患者，应相应判定为严重感染并且需要住院和需要隔离。
(ix)涉及严重感染患者，应相应判定为严重感染并且严格需要住院，并且需要隔离和更频繁的监测。
(x)涉及严重感染患者，应相应判定为可能的感染或得到感染的风险高或非感染性严重病症，其中产生并发症的风险高(死亡风险为25％)并且需要住院而无需隔离。
(xi)涉及严重感染患者，应相应判定为可能的感染或得到感染的风险高或非感染性严重病症，其中产生并发症的风险极高(死亡风险为35％)并且需要住院，尤其是入住特殊病房，例如需要隔离的ICU。
(xii)涉及非常严重感染患者，应相应判定为严重感染和产生并发症的风险高(死亡风险为25％)，并且严格需要住院和需要隔离。
(xiii)涉及极严重感染患者，应相应判定为严重感染和产生并发症的风险极高(死亡风险为35％)，并且非常严格需要住院和入住特殊病房如ICU和需要隔离。
还提供了一种治疗疑似具有感染的患者的方法，所述方法包括上述方面的步骤，并且此外
(ii)如果患者被指定为(x)严重感染患者，(xi)严重感染患者，(xii)极严重感染 患者或(xiii)极严重感染患者，则在ICU环境中对患者施用抗生素。
还提供了一种治疗疑似具有感染的患者的方法，所述方法包括上述方面的步骤，并且此外
(ii)如果所述患者被指定为(vi)低严重感染患者或(viii)低严重感染患者，则应在医院内但在ICU环境外部对患者施用抗生素。
还提供一种治疗疑似具有感染的患者的方法，所述方法包括以下步骤：
(i)提供来自所述受试者的体液样品；
(ii)在所述样品中测定降钙素原(PCT)或长度为至少12个氨基酸残基的其片段或前体或其片段的水平，和
肾上腺髓质素原(proADM)(SEQ ID No:3)或长度为至少12个氨基酸残基的部分肽或其片段，特别是中区肾上腺髓质素原(MR-proADM)(SEQ ID No:2)或长度为至少12个氨基酸残基的前体或其片段的水平，以及
(iii)如果PCT的水平高于0.06ng/ml并且proADM的水平高于0.6nmol/L，则对所述患者施用抗生素。
在提及所述判定病例的本发明的一个优选的实施方案中，为了控制可能的感染状态(v、vi、x、xi)或为了监测对例如用抗生素治疗的反应(vi、vii、viii、xii、xiii)，在首次测量后必须优选在至少6-12小时或24小时内重复进行PCT测量。这种方法允许找出感染早期阶段的假阴性患者组，或监测得到感染或产生并发症的风险增加的受试者。
在涉及所述住院病例(v、vi、vii、viii、ix、x、xi、xii、xiii)的本发明的另一个优选的实施方案中，进行PCT和/或proADM或其片段的定期重新测量以用于监测同一样品的严重程度和治疗管理。
此外，所述病例(iv-ix)可以进一步彼此区分如下：
如果(iv)适用，则对受试者不使用抗生素，
如果(v)适用，则对受试者不使用抗生素，并且任选地为了澄清或病情检查，应在至少6-12小时或24小时内对患者的样品进一步进行PCT的测定。
如果(vi)适用，则对受试者施用抗生素，并且任选地为了澄清或病情检查，进一步测定PCT以鉴定病毒或真菌感染或者细菌感染的早期阶段。
如果(vii)适用，则有可能对受试者不使用抗生素，特别是当PCT值低于开始抗生作用的典型临界值(例如0,25ng/mL)时，或者当PCT值高于开始抗生作用的典型临界值时或者在产生严重感染的风险增加的患者中开始抗生作用。可能的抗生作用可以非侵入性(例如口服或局部)应用。
如果(viii)适用，则有可能对受试者不使用抗生素，特别是当PCT值低于开始抗生作用的典型临界值(例如0,25ng/mL)时，或者当PCT值高于开始抗生作用的典型临界值时或者在产生严重感染的风险增加的患者中开始抗生作用，并且任选地为了澄清或病情检查，应在至少6-12小时或24小时内对患者的样品进一步进行PCT的测定。
如果(ix x、xi、xii、xiii)中的一种适用，则立即向受试者施用抗生素。
如果(x、xi、xii、xiii)中的一种适用，则立即向受试者施用抗生素，并且为了澄清或病情检查，应在至少6-12小时或24小时内对患者的样品进行PCT和/或proADM或其片段的进一步测定。患者产生并发症的风险高(死亡风险为25％-35％)，因此需要进一步监测，尤其是关于器官功能障碍、诊断干预(更多的生物标志物或参数)以及稳定患者的治疗，例如施用氧气、液体、抗生素(静脉内)、器官保护措施如肾脏置换、机械通气。重新测量支持评估治疗功效。
术语“可能不使用”是指优选并推荐不使用，即应避免抗生素的施用，或者，如果需要，优选低剂量的抗生素或局部治疗。为了进一步澄清或病情检查，可以对患者的样品进行血液培养测试。
术语“可能施用”是指优选并推荐施用，即，应进行抗生素的施用，如果需要，优选在低严重感染中施用低剂量的抗生素或局部治疗。为了进一步澄清或病情检查，可以对患者的样品进行血液培养测试。
在低严重感染(例如，关于并发症和死亡率)的情况下，需要应用药物如抗生素或抗炎药进行局部或口服治疗。临床人员可以选择让患者出院。所述在更严重感染如中度或重度感染中的应用应该优选是全身性如静脉内或肌肉内，但是至少口服或局部或其组合。
然而，在所有病例(iv-xiii)下，可以进行PCT和proADM或其片段的测定，以预测PCT和/或proADM或其片段的水平升高或降低。至此，所述测定可以单独或同时进行。优选的是，所述PCT和/或proADM或其片段的重新测量应以常规方式进行，以避免假阴性感染患者和/或监测治疗反应。
因此，在本发明的另一个优选的实施方案中，用于评估感染严重程度的方法适合于执行临床决策，特别是使用药物和其它健康产品或添加剂，特别是抗生素、氧气、液体进行先进治疗和疗法，以及起始和/或更改或停止治疗，特别是在重症监护室或急诊室或其它特殊护理病房中，以包括决定将患者住院治疗，包括施药或出入临床现场，包括改善的监测和/或起始进一步诊断途径以改善对患者诊断和相关治疗的评估，并且包括隔离或不隔离患者以保护其他患者，特别是住院患者。
特别是，在所有病例(vi.、ix、x、xi、xii和xiii)中，其中proADM或其片段等于或高于1,28nmol/L，以下一种或多种措施i.)–iv.)适用：
i)从中央静脉线和/或不同来源和样品(例如血液、血清、血浆、尿液、CSF、体液等)进行血液培养测试，
ii)根据指南进行抗生素的口服或静脉内施用，优选使用抗生素组合，
iii)如果i)测试结果为阴性并且PCT低于0.1ng/ml，则停止施用抗生素，
iv)监测血液测试结果，如乳酸盐、FBC(全血细胞计数)、U&E(尿素和电解质)、LFT(肝功能测试)、CRP、凝血等。
然而，可以进行PCT和/或proADM或其片段的测定，以预测PCT和/或proADM或其片段的水平升高或降低。至此，所述测定可以单独或同时进行。优选的是，所述PCT和/或proADM或其片段的重新测量应以常规方式进行，以避免假阴性感染患者和/或监测治疗反应。
总而言之，本发明涉及工作流程，并且可以有利地管理出现在临床场所如初级护理或救护车、优选ED或ICU中的疑似感染或具有感染的患者，特别是风险增加的患者的风险评估。至此，工作流程如图1所示。
此外，本发明人发现，与PCT水平的测定无关，肾上腺髓质素原(proADM)(SEQ IDNo:3)或长度为至少12个氨基酸残基的部分肽或其片段、特别是中区肾上腺髓质素原(MR-proADM)(SEQ ID No:2)或长度为至少12个氨基酸残基的前体或其片段的以下阈值水平，允许评估以用于进一步的临床决策。
因此，在另一方面，本发明提供了一种用于评估受试者的感染严重程度的方法，所述方法包括以下步骤：
(i)提供来自所述受试者的体液样品；
(ii)独立于PCT水平测定
肾上腺髓质素原(proADM)(SEQ ID No:3)或长度为至少12个氨基酸残基的部分肽或其片段、特别是中区肾上腺髓质素原(MR-proADM)(SEQ ID No:2)或长度为至少12个氨基酸残基的前体或其片段的水平，以及
(iii)通过将所述测定的proADM水平、特别是MR-proADM水平或所述其片段水平与阈值水平进行比较，来确定感染的严重程度，
a.)其中，等于或高于0.88nmol/L的阈值水平是指评估受试者/患者入院的临床决策，和/或
b.)其中，等于或高于1.50nmol/L的阈值水平是指鉴定出近似死亡率为至少25％的高风险感染或非感染患者，和/或
c.)其中，等于或高于2.75nmol/L的阈值水平是指鉴定出近似死亡率为至少35％的极高风险感染或非感染患者，和/或
d.)其中，等于或高于2.75nmol/L的阈值水平是指评估受试者/患者入住ICU的临床决策。
在另一方面，本发明提供了一种用于治疗具有严重感染的患者的方法，所述方法包括以下步骤：
(i)提供来自所述受试者的体液样品；
(ii)独立于PCT水平测定
肾上腺髓质素原(proADM)(SEQ ID No:3)或长度为至少12个氨基酸残基的部分肽或其片段、特别是中区肾上腺髓质素原(MR-proADM)(SEQ ID No:2)或长度为至少12个氨基酸残基的前体或其片段的水平，以及
(iii)通过将所述测定的proADM水平、特别是MR-proADM水平或所述其片段水平与阈值水平进行比较，来确定感染的严重程度，
(iv)如果MR-proADM水平等于或高于1.50nmol/L，则用抗生素治疗患者。
在一些实施方案中，如果MR-proADM水平等于或高于2.75nmol/L，则在ICU中用抗生素治疗患者。
特别是，在其中proADM或其片段等于或高于1,50nmol/L的所有病例中，以下一种或多种措施i.)–vi.)适用：
i)通过面罩提供氧气(约15L/min)
ii)进行液体推注疗法，特别是静脉内推注，以快速施用Hartmann溶液(也称为林格氏乳酸盐溶液)，
iii)从中央静脉线、不同来源和样品(例如尿液、CSF、体液等)进行血液培养测试，
iv)根据指南进行抗生素的口服或静脉内施用，优选使用抗生素组合，
v)监测血液测试结果，如乳酸盐、FBC(全血细胞计数)、U&E(尿素和电解质)、LFT(肝功能测试)、CRP、凝血等，
vi)监测尿量/体液平衡，
特别地，在其中proADM或其片段等于或高于2.75nmol/L的所有病例中，以下措施vii.)另外适用：
vii)监测器官功能障碍，包括检查临床参数和其它维持生命的措施。
然而，可以进行PCT和/或proADM或其片段的测定，以预测PCT和/或proADM或其片段的水平升高或降低。至此，所述测定可以单独或同时进行。优选的是，所述PCT和/或proADM或其片段的重新测量应以常规方式进行，以避免假阴性感染患者和/或监测治疗反应。
总而言之，本发明涉及工作流程，并且可以有利地管理出现在临床场所如初级护理或救护车、优选ED或ICU中的疑似感染或具有感染的患者，特别是风险增加的患者的风险评估。至此，工作流程如图2所示。
在本发明的范围内，“降钙素原(PCT)”应理解为具有1-116个氨基酸或2-116个氨基酸(PCT 2-116)或3-116个氨基酸(PCT 3-116)的氨基酸序列的人类蛋白质或多肽或其片段，如EP0656121B1以及DE10027954A1中所述。因此，PCT片段的长度为至少12个氨基酸，优选大于50个氨基酸，更优选大于110个氨基酸。PCT可能包括翻译后修饰，例如糖基化、脂质化或衍生化。PCT本身是降钙素(calcitonin)和抗钙素(katacalcin)的前体。PCT1-116的氨基酸序列以SEQ ID NO:1提供。
肾上腺髓质素(ADM)被编码为包含185个氨基酸的前体肽(“前肾上腺髓质素原”或“pre-proADM”)，本文以SEQ ID NO:4提供。ADM并且尤其是生物活性ADM形式包含pre-proADM氨基酸序列的95-146位并且是其剪接产物。
“肾上腺髓质素原”(“Pro-ADM”)是指没有信号序列(氨基酸1至21)的pre-proADM，即pre-proADM的氨基酸残基22至185。“中区肾上腺髓质素原”(“MR-proADM”)是指pre-proADM的氨基酸45-92。MR-proADM的氨基酸序列以SEQ ID NO:2提供。在本文中还设想了pre-proADM或MR-proADM的肽及其片段可以用于本文描述的方法。例如，肽及其片段可包含pre-proADM的氨基酸22-41(PAMP肽)或pre-proADM的氨基酸95-146(成熟的肾上腺髓质素)。proADM的C端片段(preproADM的氨基酸153至185)被称为肾上腺素。proADM肽或MR-proADM的片段包含例如5个或更多个氨基酸。因此，proADM的片段可以例如选自由MR-proADM、PAMP、肾上腺素和成熟或生物活性的肾上腺髓质素组成的组，在此优选地，所述片段是MR-proADM。
因此，在本发明的上下文中，proADM的片段可以优选选自由MR-proADM、PAMP、肾上腺素和成熟的肾上腺髓质素组成的组，在此最优选地，所述片段是MR-proADM。
MR-proADM(EP 1488209B1)表现出很大的血浆稳定性，这是特别有利的。此外，MR-proADM片段的长度为至少12个氨基酸，优选大于25个氨基酸，更优选大于40个氨基酸。
此外，本发明涵盖MR-proADM的前体，即proADM(SEQ ID No.3)和preproADM(SEQID No.4)以及其片段。在本发明的范围内，“肾上腺髓质素原(proADM)”应理解为具有1-185个氨基酸序列的人类蛋白质或多肽。因此，proADM片段的长度为至少12个氨基酸，优选大于80个氨基酸，更优选大于150个氨基酸。proADM可以包括翻译后修饰，例如糖基化、脂质化或衍生化。
该前体肽尤其在N端包含21个氨基酸的信号序列，被称为“前肾上腺髓质素原”(pre-proADM)(Kitamura K，Sakata J，Kangawa K，Kojima M，Matsuo H，Eto T.Cloningand characterization of cDNA encoding a precursor for human adrenomedullin,Biochem Biophys Res Commun 1993:194:720-725)。Pre-proADM包含185个氨基酸，并且具有根据SEQ ID No:4的序列。pre-pro-ADM的已知片段包括PAMP(AA 22-41)、MR-pro-ADM(中区肾上腺髓质素原)(AA 45-92)(SEQ ID No:2)、ADM(肾上腺髓质素)以及ADM的生物活性形式(AA 95-146)、CT-pro-ADM(肾上腺素)(AA 153-185)和“肾上腺髓质素原”(proADM)(AA22-185)(SEQ ID No:3)。
迄今为止，在pre-proADM裂解中形成的肽片段中基本上只有很少的片段已被更精确地表征，特别是生理活性肽肾上腺髓质素(ADM)和“PAMP”，即一种包含20个氨基酸(22-41)的肽，其紧随pre-proADM中信号肽的21个氨基酸之后。
EP0622458B1中也描述了用于诊断的(前)肾上腺髓质素原的N端片段，例如PAMP(Hashida S,Kitamura K,Nagatomo Y,Shibata Y,Imamura T,Yamada K等,Developmentof an ultra-sensitive enzyme immunoassay for human pro-adrenomedullin N-terminal peptide and direct measurement of two molecular forms of PAMP inplasma from healthy subjects and patients with cardiovascular disease.ClinBiochem 2004；37:14-21)。
EP2111552B1中也描述了用于诊断的(前)肾上腺髓质素原的C端片段，即CT-pro-ADM(肾上腺素)。
如本文所用，术语“受试者或同义词患者”是指由于疾病、特别是感染而正在接受医疗护理或应该接受医疗护理的人类或非人类活有机体。这包括正在进行病理学征象检查的没有明确疾病的人。因此，本文所述的方法和测定法适用于人类和兽医疾病。
在本发明的意义上，术语“具有增加的风险的患者”特别是指得到感染或产生并发症的倾向较高的受试者。这样的患者可能有合并症或者身体或精神上的限制，如自身免疫性病症、糖尿病；或宿主反应缺陷，如具有癌症或免疫系统各部分(例如扁桃体)丧失功能的患者或接受免疫抑制药物治疗的患者(例如在移植或HIV后)；或特定的老年群体，如老年或幼儿或婴儿；或具有以下的患者：器官缺损如心血管缺陷，例如心力衰竭、心肌炎、心包炎、心脏瓣膜缺损、动脉粥样硬化或肾衰竭，呼吸系统病症如COPD、哮喘或粘液粘稠病；皮肤缺损，例如烧伤或更广泛的皮肤炎症；胃肠道缺损，例如Morbus Crohn、胃炎或胆结石；或肝脏缺损，例如肝炎、肝硬化或药物/酒精依赖或成瘾；或认知能力受损，例如无意识的患者或痴呆症，或服用发生严重不良事件风险增加的药物；或肥胖。
在本发明的意义上，术语“治疗干预或管理或指导”是指基于临床图像结合生物标志物值或临床参数的医学活动的决策。如果所测定的PCT和/或ADM值表明严重病症或感染或者得到感染或并发症的风险增加，则采取医疗措施，例如施用药物例如抗生素和/或药物产品和/或微创或侵入性手术如外科手术和/或器官支持措施，例如应用液体如Hartmann溶液，输注血液或血液碎片，液体推注以保持或恢复体液平衡，循环和新陈代谢和/或通过例如氧气来支持呼吸，通气(例如机械通气)和/或器官支持措施，例如血液稀释，血液分离术，肾脏替代疗法例如透析，免疫抑制药物例如类固醇，疼痛治疗或患者与其他患者的隔离。
在本发明的意义上，术语“感染”是指由致病因子如细菌、病毒、真菌或寄生虫繁殖侵入生物体的身体组织，以及宿主组织对感染因子及其产生的毒素的反应。感染性疾病，也称为可传播疾病或传染病，是由感染引起的疾患。可以优选通过施用抗生素来治疗这种感染性疾病。
vi-xiii中所用的术语“感染”包括对上述解释的描述，以及尤其是对于PCT低于0.1ng/mL的病例、感染早期阶段、细菌感染早期阶段、非细菌感染或者其它无感染的疾病或病症，其可以通过组合测量proADM或其片段尤其等于或高于0,88nmol/L、1.28nmol/L、1.5nmol/L或2.75nmol/L而评估为严重。
在一个优选的实施方案中，本发明涉及由细菌引起的感染，即细菌感染。疾患和/或症状取决于细菌的类型和细菌感染的位置而改变。这些疾患和/或症状通常与其它疾病或病症重叠，并且可以选自包括以下的组：头痛，身体特定部位(例如腹部)中的疼痛，体温失调(>38℃(发烧)，>36℃)，选自包括咳嗽、生痰、呼吸困难、呼吸急促和肋膜疼痛的组的呼吸道症状；听诊期间的一种发现(例如罗音、捻发音)和感染的一种体征(核心体温>38℃，颤抖)和消化道感染的一种体征(恶心、呕吐、腹泻)，***问题，循环失调如快速脉搏，血压失调，年龄，免疫系统受损以及其它感染征象或风险因素。
感染的典型症状是局部发红，发热，肿胀和疼痛。细菌感染的标志之一是局部疼痛，即身体特定部位的疼痛。例如，如果存在割伤并且其被细菌感染，则会在感染部位发生疼痛。细菌性喉咙痛的特征通常是喉咙一侧的疼痛加剧。如果疼痛仅发生在一只耳，则耳部感染更有可能是细菌感染。
如上所述，细菌感染症状随感染类型而有所不同。取决于感染区域，症状可能会变化。然而，即使该区域被轻微感染，也总是会出现症状。当在呼吸道中发现细菌感染时，发现与喉咙和呼吸有关的症状。喉咙感染在生活在高污染地区的人们中非常普遍。肺炎在儿童和老年人中很常见，因为他们的自然免疫力会很低。在患有细菌感染的人中也发现了支气管炎、鼻窦炎和咽炎。当细菌感染在呼吸道中时，通常会出现有色鼻分泌物和头痛。
当在消化道中发现感染(例如肠胃炎)时，症状大多与消化问题有关。通常会出现胃部发炎和疼痛。腹泻和呕吐是指示胃肠道感染的其它症状。严重的细菌感染症状还可能导致恶心，代谢失衡，例如胃酸过多和脱水。
***区域有恶臭或鱼腥味是***感染的症状。女性的***中有几种对器官有益的细菌。然而，如果这种细菌的产生不规律，则可能导致感染。泌尿道感染的细菌感染症状包括小便器官瘙痒和疼痛。***感染和泌尿道感染不容忽视，因为它们可能导致肾脏等内脏器官进一步发炎。
脑膜炎是覆盖脑和脊髓的膜中细菌感染的严重后果。尽管这也可见于成年人，但婴儿对这种问题更易感。脑膜炎的常见细菌感染症状是身体和颈部僵硬，头痛，烦躁，发烧或低于正常体温，以及皮疹。
丹毒是真皮的急性细菌感染，导致发炎。患者通常在最初感染的48小时内出现包括高烧、颤抖、寒战、头痛、呕吐的症状。红斑状皮肤病变迅速扩大，并具有清晰划界的凸起边缘。它表现为发红、肿胀、发热、***和疼痛的皮疹，在坚实度方面类似于橘皮。更严重的感染可能引起水疱、大疱和瘀斑，并可能引起皮肤坏死。***可能肿胀，并可能发生淋巴水肿。偶尔可见延伸至***的红条纹。感染可能发生在皮肤的任何部位，包括面部、手臂、手指、腿和脚趾，但它倾向于偏好肢端。脂肪组织对于感染最易感，以及典型在眼睛、耳朵和脸颊周围的面部区域。
腹膜炎是腹膜、即围住腹腔和内脏部分的浆膜的炎症。腹膜炎可以是局部性或广泛性的，并可能由感染引起(通常由中空器官的破裂造成，正如在腹部创伤或阑尾炎中可能发生的)。腹膜炎的主要表现是急性腹痛、腹部触痛和腹壁紧张。这些表现的位置取决于腹膜炎是局部性(例如穿孔前的阑尾炎或憩室炎)还是遍布于整个腹部。在任一种情况下，疼痛典型地作为广泛性腹痛(涉及内脏腹膜层的局部神经支配不良)开始，并且在晚些时候可能变成局部性的(涉及体神经支配的周壁腹膜层)。一部分胃肠道的穿孔和腹膜破裂是感染性腹膜炎的最常见原因。
胆管炎是胆管的炎症。最常见的原因是细菌感染。胆管炎的典型三联征是发烧、黄疸和右上腹部疼痛。
胆囊炎是胆囊的炎症，并且通常表现为右上腹的疼痛。通常伴有低烧、呕吐和恶心。
骨髓炎是指骨或骨髓的感染。一般来说，微生物可能通过三种基本方法中的一种或多种感染骨：经由血流，与局部感染区域邻近，或穿透性创伤，包括医源性原因例如关节置换或骨折的内部固定或根管填充术后的牙齿。骨髓炎的体征和症状包括发烧，感染区域疼痛，感染区域上的肿胀、发热和发红。
至此，最危险的细菌感染导致脓毒症，这是一种引起器官功能失调并造成死亡的严重病状。发烧和身体剧烈颤抖是脓毒症的细菌感染症状。脓毒症患者也会感到关节疼痛。这必须立即进行治疗，以阻止感染蔓延到内部器官，并预防或克服细胞因子风暴及其致命后果。在脓毒症的情况下，患者将被送进医院接受强化治疗。术语脓毒症可替代地定义为由宿主对感染的反应失调引起的威胁生命的器官功能障碍。对于临床手术，器官功能障碍可优选通过序贯器官衰竭评估(SOFA)评分增加2分以上来表示，这与医院内死亡率大于10％相关。脓毒性休克可定义为脓毒症的一个子集，其中特别严重的循环、细胞和代谢异常相比于单独的脓毒症产生更高的死亡风险。在没有血容量不足的情况下，可以通过维持平均动脉压为65mm Hg以上的血管升压药的需求以及血清乳酸盐水平大于2mmol/L(>18mg/dL)在临床上鉴定脓毒性休克患者。严重脓毒症是指与器官功能障碍、低灌注异常或脓毒症引起的低血压相关的脓毒症。低灌注异常包括乳酸性酸中毒、少尿和精神状态的急性改变。脓毒症引起的低血压定义为在没有其它低血压原因(例如心源性休克)的情况下，收缩压低于约90mm Hg或相比于基线降低约40mm Hg以上。脓毒性休克被定义为严重的脓毒症，尽管有足够的液体复苏，但脓毒症引起的低血压持续存在，同时存在低灌注异常或器官功能障碍(Bone等,CHEST 101(6):1644-55,1992)。本文使用的术语“脓毒症”涉及脓毒症发展中的所有可能阶段。
因此，感染的严重程度与症状、疾患以及不良事件或结果如患者的死亡、器官功能障碍或其它威胁生命的状况相关。除了PCT和pro-ADM之外，本发明的方法和试剂盒还可包括确定至少一种其它生物标志物、标志物、临床评分和/或参数。
如本文所用，参数是可以帮助定义特定系统的特性、特征或可测量因素。参数是用于健康和生理相关评估例如疾病/病症/临床状况风险、优选器官功能障碍的重要要素。此外，参数被定义为经客观测量和评价作为正常生物学过程、致病过程或对治疗干预的药理反应的指标的特征。示例性参数可以选自由以下组成的组：急性生理和慢性健康状况评价II(APACHE II)，简化急性生理评分(SAPSII评分)，快速序贯器官衰竭评估评分(qSOFA)，序贯器官衰竭评估评分(SOFA评分)，体重指数，体重，年龄，性别，IGS II，液体摄入量，白细胞计数(尤其是嗜中性带状粒细胞、分段嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞)，红细胞计数，血小板计数，血红蛋白，血细胞比容，钠，钾，体温，血压，多巴胺，胆红素，呼吸频率，氧气分压，世界神经外科学会联合会(World Federation ofNeurosurgical Societies，WFNS)分级和格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)。
如本文所用，诸如“标志物”、“替代物”、“预后标志物”、“因子”或“生物标志物”或“生物学标志物”的术语可互换使用，并且涉及可测量和可量化的生物标志物(例如，特定的蛋白质或酶浓度或其片段，特定激素浓度或其片段，或生物物质或其片段的存在)，其用作与健康和生理相关的评估例如疾病/病症/临床状况风险、优选不良事件的指标。标志物或生物标志物被定义为可以经客观测量和评价作为正常生物学过程、致病过程或对治疗干预的药理反应的指标的特征。生物标志物可以在样品中测量(如血液、血浆、尿液或组织测试)。
所述受试者的至少一种其它标志物和/或参数可以选自由以下组成的组：乳酸盐水平，CRP，所述受试者的序贯器官衰竭评估评分(SOFA评分)，所述受试者的简化急性生理评分(SAPSII)，所述受试者的急性生理和慢性健康状况评价II(APACHE II)评分以及以下物质的水平：可溶性fms样酪氨酸激酶-1(sFlt-1)、组蛋白H2A、组蛋白H2B、组蛋白H3、组蛋白H4、降钙素、内皮素-1(ET-1)、精氨酸加压素(AVP)、心房利钠肽(ANP)、中性粒细胞明胶酶相关脂钙蛋白(NGAL)、肌钙蛋白、脑利钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、胰石蛋白(PSP)、在髓样细胞上表达的触发受体1(TREM1)、白介素-6(IL-6)、白介素-1、白介素-24(IL-24)、白介素-22(IL-22)、白介素(IL-20)、其它IL、Presepsin(sCD14-ST)、脂多糖结合蛋白(LBP)、α-1-抗胰蛋白酶、基质金属蛋白酶2(MMP2)、金属蛋白酶2(MMP8)、基质金属蛋白酶9(MMP9)、基质金属蛋白酶7(MMP7)、胎盘生长因子(PlGF)、嗜铬粒蛋白A、S100A蛋白、S100B蛋白和肿瘤坏死因子α(TNFα)、新蝶呤、精氨酸加压素原(AVP、proAVP或Copeptin)、心房利钠肽(ANP、pro-ANP)、E-选择素、ICAM-1、VCAM-1、IP-10、CCL1/TCA3、CCL11、CCL12/MCP-5、CCL13/MCP-4、CCL14、CCL15、CCL16、CCL17/TARC、CCL18、CCL19、CCL2/MCP-1、CCL20、CCL21、CCL22/MDC、CCL23、CCL24、CCL25、CCL26、CCL27、CCL28、CCL3、CCL3L3、CCL4、CCL4L1/LAG-1、CCL5、CCL6、CCL7、CCL8、CCL9、CX3CL1、CXCL1、CXCL10、CXCL11、CXCL12、CXCL13、CXCL14、CXCL15、CXCL16、CXCL17、CXCL2/MIP-2、CXCL3、CXCL4、CXCL5、CXCL6、CXCL7/Ppbp、CXCL9、IL8/CXCL8、XCL1、XCL2、FAM19A1、FAM19A2、FAM19A3、FAM19A4、FAM19A5、CLCF1、CNTF、IL11、IL31、IL6、ICAM、瘦素、LIF、OSM、IFNA1、IFNA10、IFNA13、IFNA14、IFNA2、IFNA4、IFNA7、IFNB1、IFNE、IFNG、IFNZ、IFNA8、IFNA5/IFNaG、IFNω/IFNW1、BAFF、4-1BBL、TNFSF8、CD40LG、CD70、CD95L/CD178、EDA-A1、TNFSF14、LTA/TNFB、LTB、TNFa、TNFSF10、TNFSF11、TNFSF12、TNFSF13、TNFSF15、TNFSF4、IL18、IL18BP、IL1A、IL1B、IL1F10、IL1F3/IL1RA、IL1F5、IL1F6、IL1F7、IL1F8、IL1RL2、IL1F9、IL33或其片段。
乳酸盐或乳酸是一种化学式为CH3CH(OH)COOH的有机化合物，其存在于包括血液在内的体液中。进行血液乳酸盐测试以确定体内酸碱稳态的状态。乳酸是细胞新陈代谢的产物，当细胞缺乏足够的氧气(缺氧)并且必须转化为效率较低的能量产生手段时，或者当病状导致乳酸盐的过量产生或清除受损时，乳酸会积聚。乳酸性酸中毒可能是由于细胞和组织中的氧气量不足(缺氧)引起的，例如，如果某人具有可能导致输送到细胞和组织的氧气量减少的状况，例如休克、脓毒性休克或充血性心力衰竭，则可以使用乳酸盐测试来帮助检测和评价缺氧和乳酸性酸中毒的严重程度。
C反应蛋白(CRP)是一种五聚体蛋白，其可以存在于体液(例如血浆)中。CRP水平可以响应于炎症而升高。测量和绘制CRP值可以证明对确定疾病进展或治疗效果有用。
如本文所用，“序贯器官衰竭评估评分”或“SOFA评分”是一种用于追踪患者留在重症监护室(ICU)期间的状态的评分。SOFA评分是一种用于确定一个人的器官功能或衰竭率的程度的评分系统。所述评分是基于六种不同的评分，每个评分各自针对呼吸、心血管、肝、凝血、肾和神经系统。平均和最高SOFA评分都是结果的预测指标。在ICU中的最初24至48小时内，SOFA评分的增加预测死亡率为至少50％至高达95％。评分低于9时预测死亡率为33％，而高于14时可能接近或高于95％。
如本文所用，快速SOFA评分(qSOFA)是一种指示患者的器官功能障碍或死亡风险的评分系统。所述评分是基于以下三个标准：1)精神状态改变；2)收缩压降低小于100mmHg；3)呼吸频率大于每分钟22次呼吸。具有这些状况中的两者以上的患者具有器官功能障碍或死亡的风险更大。
如本文所用，“APACHE II”或“急性生理和慢性健康状况评价II”是一种疾病严重程度分类评分系统(Knaus等,1985)。它可以在患者进入重症监护室(ICU)的24小时内应用，并且可以根据12种不同的生理参数来确定：AaDO2或PaO2(取决于FiO2)，温度(直肠)，平均动脉压，pH动脉，心率，呼吸频率，钠(血清)，钾(血清)，肌酐，血细胞比容，白细胞计数和格拉斯哥昏迷量表。
如本文所用，“SAPS II”或“简化急性生理评分II”涉及一种用于对疾病或病症的严重程度进行分类的系统(参见Le Gall JR等,A new Simplified Acute PhysiologyScore(SAPS II)based on a European/North American multicenter study.JAMA.1993；270(24):2957-63)。SAPS II评分由12个生理变量和3个与疾病相关的变量组成。从12种常规生理测量、有关先前健康状况的信息以及入住ICU时获得的一些信息来计算分数。可以在任何时间，优选在第2天确定SAPS II评分。“最差”测量结果定义为与最高分数相关的度量。SAPS II评分在0至163分的范围内。分类系统包括以下参数：年龄、心率、收缩压、体温、格拉斯哥昏迷量表、机械通气或CPAP、PaO2、FiO2、尿量、血尿素氮、钠、钾、碳酸氢盐、胆红素、白细胞、慢性病和入院类型。死亡率与SAPS II总评分之间存在S型关系。SAPSII评分为29分时，受试者的死亡率为10％，SAPSII评分为40分时，死亡率为25％，SAPSII评分为52分时，死亡率为50％，SAPSII评分为64分时，死亡率为75％，SAPSII评分为77分时，死亡率为90％(LeGall loc.cit.)。
如本文所用，术语“比较”关于使用PCT和/或proADM或其片段作为标志物，是指将患者中标志物的存在或量与已知患有给定病状或已知有给定病状风险的人中标志物的存在或量进行比较。可以将患者样品中的标志物水平与已知与特定预后相关的水平进行比较。样品的标志物水平被认为与预后相关；也就是说，技术人员可以使用标志物水平来确定患者是否具有遭受不良事件的特定风险，并相应地做出反应。或者，可以将样品的标志物水平与已知与良好结果(例如，遭受不良事件的风险较低)相关的标志物水平进行比较。
如本文所用，术语“样品”是指为了评估、诊断、预后或评价目标受试者、治疗指导例如患者而获得的体液样品。优选的测试样品包括血液、血清、血浆、脑脊髓液、尿液、唾液、痰液和胸腔积液。另外，本领域技术人员将认识到，在分级分离或纯化程序，例如将全血分离成血清或血浆成分之后，一些测试样品将更容易分析。
因此，在本发明的一个优选的实施方案中，样品选自包括以下的组：血液样品、血清样品、血浆样品、脑脊髓液样品、唾液样品和尿液样品或任何上述样品的提取物。优选地，样品是血液样品，最优选是血清样品或血浆样品。
在本发明的上下文中，术语“血浆”是离心后获得的含有抗凝剂的血液的实际上无细胞的上清液。示例性的抗凝剂包括钙离子结合化合物例如EDTA或柠檬酸盐，以及凝血酶抑制剂例如肝素或水蛭素。无细胞血浆可通过将抗凝血液(例如柠檬酸化、EDTA或肝素化血液)在2000至3000g下离心例如至少15分钟而获得。
在本发明的上下文中，术语“血清”是在使血液凝结之后收集的全血的液体部分。当将凝结的血液(凝结血液)离心时，可获得血清作为上清液。
术语“尿液”是肾脏通过被称为排尿(或泌尿)的过程分泌并通过尿道***的人体液体产物。
在本发明的意义上，术语“定期重新测量”是指在重复的时间范围内，例如每6小时，每12小时，非常优选每24小时，每2天，每3天，每4天或优选在决策过程中，如在更换医院地点、出院、入院或停止治疗或更改治疗之前。
在本发明的意义上，术语“严重程度评估”是指严重程度进展和相关感染的发作诊断和监测，特别是由于其严重程度而在不同阶段对感染性疾病的检测和标记。此外，术语“严重程度评估”涉及根据受试者的进一步预后将受试者分组为不同的风险组，特别是如所定义的病例所提供(同上)。至此，风险评估还涉及用于应用预防和/或治疗措施的分层。
因此，在本发明的上下文中，术语“诊断”涉及受试者中的感染的识别和检测和/或感染的判定或排除以及相关的严重程度，特别是严重感染。
术语“监测”涉及跟踪已经诊断的感染，与感染相关的病症或并发症或风险，例如分析疾病的进展或者特定治疗对感染进展或与感染相关的病症或并发症或风险的影响，以及对治疗反应的评估。阳性反应可将标志物值移至正常范围并总体上改善患者的健康状况，例如减轻疼痛，改善呼吸，不发烧等，并指示正确的治疗方法和/或需要更改、停止或增加医疗措施或应用形式(例如，从静脉内到口服，反之亦然)，治疗程序/药物或医疗场所的改变(从正常工作站到ICU，反之亦然或出院)。
本发明还涉及试剂盒，试剂盒的用途以及其中使用此类试剂盒的方法。本发明涉及用于执行上文和下文所提供的方法的试剂盒。本文提供的定义，例如关于所述方法提供的定义，也适用于本发明的试剂盒。特别地，本发明涉及用于对所述受试者中的感染或疑似感染进行评估、风险分层、监测、治疗指导和/或治疗控制的试剂盒。
诊断测试的灵敏度和特异度不仅取决于测试的分析“质量”，还取决于构成异常结果的定义。在实践中，通常通过将“正常”(即表观健康)和“患病”群体(即患有感染的患者)的变量值对其相对频率进行作图，计算出接受者工作特征曲线(ROC曲线)。取决于所致力解决的特定诊断问题，参比组不一定必须是“正常的”，而可以是患有另一种疾病或病状的患者组，所述患者组应与目标患病组区分开。对于任何特定标志物，具有和不具有疾病的受试者的标志物水平分布可能会重叠。在这些条件下，测试不能以100％准确度绝对区分正常与疾病，并且重叠区域表示测试无法区分正常与疾病的地方。选择一个阈值，高于该阈值(或低于该阈值，取决于标志物随疾病变化的方式)时测试被视为异常，而低于该阈值则被视为正常。ROC曲线下的面积是察觉到的测量值将允许正确鉴定病状的概率的度量。即使在测试结果不一定给出准确数字的情况下，ROC曲线也可以使用。只要可以对结果进行排序，即可产生ROC曲线。例如，可以根据程度对“疾病”样品的测试结果进行排序(例如，1＝低，2＝正常，和3＝高)。这种排序可以与“正常”群体中的结果相关联，并产生ROC曲线。这些方法在本领域中是众所周知的(参见例如Hanley等，1982.Radiology 143:29-36)。优选地，选择阈值以提供大于约0.5、更优选大于约0.7的ROC曲线面积。在上下文中，术语“约”是指给定测量值的+/-5％。
ROC曲线的水平轴代表(1-特异度)，其随着假阳性率而增加。曲线的垂直轴代表灵敏度，其随着真阳性率而增加。因此，对于所选择的特定临界值，可以确定(1-特异度)的值，并且可以获得相应的灵敏度。ROC曲线下的面积是所测量的标志物水平将允许正确鉴定疾病或病状(例如预后)的概率的度量。因此，ROC曲线下的面积可用于确定测试的有效性。
在某些实施方案中，选择标志物和/或标志物组以表现出至少约70％的灵敏度，更优选至少约80％的灵敏度，甚至更优选至少约85％的灵敏度，再更优选至少约90％的灵敏度，并且最优选至少约95％的灵敏度，结合至少约70％的特异度，更优选至少约80％的特异度，甚至更优选至少约85％的特异度，再更优选至少约90％的特异度，并且最优选至少约95％的特异度。在特别优选的实施方案中，灵敏度和特异度都是至少约75％，更优选至少约80％，甚至更优选至少约85％，再更优选至少约90％，并且最优选至少约95％。在上下文中，术语“约”是指给定测量结果的+/-5％。
阈值水平可以例如从Kaplan-Meier分析中获得，其中疾病的发生或者不良结果和/或死亡的概率与群体中各个标志物的例如五分位数相关。根据该分析，标志物水平高于第80个百分位数的受试者出现根据本发明的不良事件的风险显著增加。对经典风险因素进行调整的Cox回归分析进一步支持了该结果。与所有其他受试者相比，最高四分位数与根据本发明的患病风险增加或不良结果和/或死亡的概率显著相关。
其它优选的临界值是例如参考群体的第90个、第95个或第99个百分位数。通过使用比第80个百分位数更高的百分位数，可以减少已鉴定出的假阳性受试者的数量，但是可能会漏掉那些虽然处于中等风险但仍会增加风险的受试者。因此，可以根据被认为更适于鉴定大多数有风险的受试者但以也鉴定出“假阳性”为代价，或被认为更适于主要鉴定有高风险的受试者但以漏过若干有中等风险的受试者为代价，来调整临界值。
通过使用个体的标志物水平值以及其它预后的实验室和临床参数来计算个体风险的其它数学可能性是例如NRI(净重新分类指数)或IDI(综合判别指数)。可以根据Pencina(Pencina MJ等:Evaluating the added predictive ability of a new marker:from area under the ROC curve to reclassification and beyond.Stat Med.2008；27:157-172)来计算所述指数。
至此，所提及的PCT和pro-ADM及其片段的临界值可以变化高达5％、10％、15％、16％、17％，并且是由于诊断方法和设备以及患者群体中的正常生物学变异所致。例如，所提及的pro-ADM或其片段的临界值0,88nmol/L具有10％的变化，在0,792-0,968nmol/L的范围内，并且显示与其它所提及的临界值没有重叠。
优选的检测方法包括各种形式的免疫测定法，例如质谱法(MS)，发光免疫测定法(LIA)，放射免疫测定法(RIA)，化学发光和荧光免疫测定法，酶免疫测定法(EIA)，酶联免疫测定法(ELISA)，基于发光的珠粒阵列，基于磁珠的阵列，蛋白质微阵列测定法，快速测试格式(例如免疫色谱带测试)，稀有穴状化合物测定法和自动化系统/分析仪(例如KRYPTOR测定法)。
所述测定可以是同质或异质测定，竞争性和非竞争性测定。在一个特别优选的实施方案中，所述测定呈夹心测定的形式，其是非竞争性免疫测定，其中待检测和/或定量的分子与第一抗体和第二抗体结合。所述第一抗体可以结合至固相，例如珠粒，孔或其它容器的表面，芯片或条带，并且所述第二抗体是例如用染料、用放射性同位素或反应性或催化活性部分标记的抗体。然后通过适当的方法测量与分析物结合的标记抗体的量。与“夹心测定”有关的一般组合物和程序是完善的并且是技术人员已知的(The ImmunoassayHandbook,David Wild编,Elsevier LTD,Oxford；第3版(2005年5月),ISBN-13:978-0080445267；Hultschig C等，Curr Opin Chem Biol.2006年2月；10(1):4-10.PMID:16376134，通过引用并入本文)。
在一个优选的实施方案中，所述测定包括两个捕获分子，优选抗体，它们均以分散体形式存在于液体反应混合物中，其中第一标记组分连接至第一捕获分子，其中所述第一标记组分是基于荧光或化学发光猝灭或扩增的标记系统的一部分，并且所述标记系统的第二标记组件连接至第二捕获分子，以便在两个捕获分子与分析物结合后产生可测量的信号，该信号允许检测在包含样品的溶液中形成夹心复合物。
甚至更优选地，所述标记系统包括稀土穴状化合物或稀土螯合物与荧光染料或化学发光染料、特别是花青类型的染料的组合。
在本发明的上下文中，基于荧光的测定包括使用染料，所述染料可以例如选自包括以下的组：FAM(5-或6-羧基荧光素)，VIC，NED，荧光素，异硫氰酸荧光素(FITC)，IRD-700/800，花青染料例如CY3、CY5、CY3.5、CY5.5、Cy7，呫吨，6-羧基-2′，4′，7′,4，7-六氯荧光素(HEX)，TET，6-羧基-4′,5′-二氯-2′,7′-二甲氧基荧光素(JOE)，N，N，N′，N′-四甲基-6-羧基罗丹明(TAMRA)，6-羧基-X-罗丹明(ROX)，5-羧基罗丹明-6G(R6G5)，6-羧基罗丹明-6G(RG6)，罗丹明，罗丹明绿，罗丹明红，罗丹明110，BODIPY染料例如BODIPY TMR，俄勒冈绿，香豆素例如伞形酮，苯甲酰亚胺例如Hoechst 33258；菲啶，例如德克萨斯红、雅吉玛黄(Yakima Yellow)、Alexa Fluor、PET、溴化乙锭，吖锭染料，咔唑染料，吩噁嗪染料，卟啉染料，聚甲炔染料等。
在本发明的上下文中，基于化学发光的测定包括染料的使用，基于在Kirk-Othmer,Encyclopedia of chemical technology,第4版,执行编辑J.I.Kroschwitz；编辑M.Howe-Grant，John Wiley&Sons，1993，第15卷，第518-562页中关于化学发光材料所述的物理原理，所述文献通过引用并入本文，包括对第551-562页的引用。优选的化学发光染料是吖锭酯。
如本文所提及，“测定”或“诊断测定”可以是在诊断领域中应用的任何类型。这样的测定可以基于待检测的分析物与一种或多种具有特定亲和力的捕获探针的结合。关于捕获分子与靶分子或目标分子之间的相互作用，亲和常数优选大于108M-1。
在本发明的上下文中，“捕获分子”是可用于结合靶分子或目标分子的分子，即来自样品的分析物(即，在本发明的上下文中，PCT及其片段和/或pro-ADM或其片段)。因此，捕获分子必须在空间上和在表面特征(例如表面电荷，疏水性，亲水性，刘易斯供体和/或受体的存在或不存在)方面适当地成形，以特异性结合靶分子或目标分子。因此，结合可以例如通过捕获分子与靶分子或目标分子之间的离子、范德华、π-π、δ-π、疏水或氢键相互作用或者上述相互作用中的两种以上的组合来介导。在本发明的上下文中，捕获分子可以例如选自包括以下的组：核酸分子、碳水化合物分子、PNA分子、蛋白质、抗体、肽或糖蛋白。优选地，捕获分子是抗体，包括其与靶或目标分子具有足够亲和力的片段，并且包括重组抗体或重组抗体片段，以及所述抗体的化学和/或生物化学修饰的衍生物或衍生自长度为至少12个氨基酸的其变体链的片段。
此外，本发明涉及一种基于计算机的工具，其用于输入和评估数据，处理相关工作流程内容或所述决策树或矩阵以及输出测量值和管理建议，例如通过使用人工智能和/或可以包括机器学***和/或所测定的proADM或其片段的水平与所述参考数据，并且其中所述参考数据是指如上文在本发明所公开的实施方案中所指出的阈值水平。
实施例和图3-7
通过以下实施例和附图进一步描述本发明。这些实施例和附图无意限制本发明的范围，而是代表为更好地说明本文所述发明而提供的本发明方面的优选实施方案。
患者：
所提及的患者进入ED时有感染的生理征象或风险因素增加。进入ED(时间点0)后收集血液样品。血浆(对于MR-proADM)和血清(对于PCT)的浓度是使用TRACE(时间分辨扩增穴状化合物发射)技术与新的夹心免疫测定法(Kryptor Compact Plus分析仪，BRAHMS,Hennigsdorf,Germany)结合测量的。所述研究的终点是特别是用抗生素进行治疗和28天死亡率。
统计分析：
对于分类变量使用χ2检验，并根据分布正态性，对于连续变量使用Student t检验或Mann-Whitney U检验，来评估关于28天死亡率的临床特征差异。正态分布和非正态分布变量分别以均值(标准差)和中位数[第一四分位数-第三四分位数]表示。使用例如接受者工作特征曲线(AUROC)下的面积、逻辑和Cox回归分析，评估抗生素指导、疾病状态(尤其是感染)的严重程度以及28天内的死亡率预测与每种生物标志物其它临床参数和评分之间的关联。使用生物标志物或评分单独创建逻辑回归模型，或者使用变量如死亡率或治疗进行调整，并以例如优势比(OR)和95％置信区间[95％CI]表示。双侧p<0.05被认为具有统计学意义。使用公认的统计软件分析所有数据。可以使用能够进行这种分析以建立合适的参考水平和临界值的软件，例如来自SAS的JMP 12、JMP 13、Statistical Discovery。
群组：
统计计算是基于
在涉及(iv)的第1组中
PCT<0.1和MR-proADM<0.88
N＝129
住院/入院率：33.1％
抗生素施用率：65.3％
静脉内抗生素施用率：22.6％
口服抗生素施用率：41.9％
28天死亡率：0.0％
在涉及(v)的第2组中
PCT<0.1和MR-proADM≥0.88
N＝68
住院/入院率：83.8％
抗生素施用率：67.7％
静脉内抗生素施用率：46.2％
口服抗生素施用率：23.1％
28天死亡率：8.9％
在涉及(v)的第3组中
PCT<0.1和MR-proADM≥0.88且<1.28
N＝29
住院/入院率：82.5％
抗生素施用率：60.0％
静脉内抗生素施用率：35.9％
口服抗生素施用率：20.5％
28天死亡率：5.0％
在涉及(vii)的第1b组中
PCT≥0.1和MR-proADM<0.88
N＝106
住院/入院率：61.3％
抗生素施用率：87.4％
静脉内抗生素施用率：32.6％
口服抗生素施用率：38.9％
28天死亡率：0.0％
提及(viii)的第2b组：
PCT<0.1和MR-proADM≥0.88
N＝419
住院/入院率：96.2％
抗生素施用率：92.8％
静脉内抗生素施用率：81.6％
口服抗生素施用率：10.4％
28天死亡率：16.0％
提及(viii)的第3b组：
PCT≥0.1和MR-proADM≥0.88且<1.28
N＝99
住院/入院率：90.0％
抗生素施用率：84.3％
静脉内抗生素施用率：55.1％
口服抗生素施用率：29.2％
28天死亡率：0.0％
第4组：PCT≥0.1和MR-proADM≥1.50
N＝262
入院率：97.3％
抗生素施用率：96.0％
静脉内抗生素施用率：92.2％
口服抗生素施用率：4.1％
28天死亡率：24.7％
第5组：PCT≥0.1和MR-proADM≥2.75
N＝102
入院率：98.6％
抗生素施用率：98.1％
静脉内抗生素施用率：95.9％
口服抗生素施用率：2.0％
28天死亡率：34.0％
RRT需求：15.0％
补充氧气：61.6％
第4组：PCT<0.1和MR-proADM≥1.50
N＝18
入院率：94.4％
抗生素施用率：88.9％
静脉内抗生素施用率：72.2％
口服抗生素施用率：22.2％
28天死亡率：22.2％
第5组：PCT<0.1和MR-proADM≥1.50
N＝4
图3显示：使用优化的MR-proADM临界值为0.88nmol/L的Kaplan-Meier曲线，其显示了完全排除28天死亡率。
图4显示了进入ED时患者中的ADM(黑色)和PCT(灰色)的ROC分析，以预测28天死亡率。
表1：利用进入ED时患者中的MR-proADM和PCT用于28天死亡率的接受者工作特征(ROC)分析的曲线下面积(AUC和95％置信区间(CI))、灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)、阳性似然比(LR+)、阴性似然比(LR-)和诊断优势比(OR)。
表1显示MR-proADM临界值为1.5nmol/l，AUC为0.84(0.78-0.89)，灵敏度为0.8[0.61-0.92]，特异度为0.79[0.75-0.82]，PPV为0.15[0.12-0.18]，NPV为0.99[0.98-0.99]，LR+为3.74[2.96-4.72]，LR-为0.25[0.12-0.52]和OR为14.7[5.9-36.7]。表1显示PCT临界值为2.0ng/ml，AUC为0.68(0.59-0.77)，灵敏度为0.8[0.61-0.92]，特异度为0.49[0.45-0.53]，PPV为0.07[0.06-0.08]，NPV为0.98[0.96-0.99]，LR+为1.58[1.30-1.91]，LR-为0.41[0.2-0.83]和OR为3.9[1.6-9.6]。
图5显示了进入ED时ADM(黑色)和PCT(灰色)的ROC分析，以鉴定疾病严重程度的水平提高的患者，如通过现有器官功能(SOFA等于或高于2分)所确定。
表2：利用进入ED时疾病严重程度增加的患者中的MR-proADM和PCT的接受者工作特征(ROC)分析的曲线下面积(AUC和95％置信区间(CI))、灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)、阳性似然比(LR+)、阴性似然比(LR-)和优势比(OR)。
表2显示MR-proADM临界值为1.28nmol/l，AUC为0.78(0.69-0.87)，灵敏度为0.87[0.66-0.97]，特异度为0.6[0.56-0.64]，PPV为0.07[0.06-0.09]，NPV为0.99[0.98-1.00]，LR+为2.18[1.82-2.63]，LR-为0.22[0.08-0.62]和OR为10.1[2.0-34.3]。表2显示PCT临界值为0.47ng/ml，AUC为0.71(0.61-0.82)，灵敏度为0.7[0.47-0.87]，特异度为0.66[0.63-0.70]，PPV为0.07[0.05-0.08]，NPV为0.98[0.97-0.99]，LR+为2.07[1.55-2.77]，LR-为0.46[0.25-0.85]和OR为4.5[1.8-11.1]。
图6显示了进入ED后需要抗生素施用的患者中ADM(黑色)和PCT(灰色)的ROC分析。
表3：利用进入ED时需要抗生素施用的患者中的MR-proADM和PCT的接受者工作特征(ROC)分析的曲线下面积(AUC和95％置信区间(CI))、灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)、阳性似然比(LR+)、阴性似然比(LR-)和优势比(OR)。
表3显示MR-proADM临界值为0.88nmol/l，AUC为0.77(0.72-0.81)，灵敏度为0.78[0.74-0.82]，特异度为0.64[0.56-0.71]，PPV为0.86[0.84-0.88]，NPV为0.50[0.45-0.56]，LR+为2.16[1.76-2.65]，LR-为0.34[0.28-0.42]和OR为6.4[4.4-9.3]。表3显示PCT临界值为0.1ng/ml，AUC为0.73(0.69-0.78)，灵敏度为0.85[0.81-0.88]，特异度为0.50[0.42-0.57]，PPV为0.83[0.81-0.85]，NPV为0.53[0.47-0.60]，LR+为1.69[1.45-1.97]，LR-为0.30[0.24-0.39]和OR为5.6[3.8-8.2]。
图7显示了进入ED后需要住院的患者中ADM(黑色)和PCT(灰色)的ROC分析。
表4：利用进入ED时决定住院的患者中的MR-proADM和PCT的接受者工作特征(ROC)分析的曲线下面积(AUC和95％置信区间(CI))、灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)、阳性似然比(LR+)、阴性似然比(LR-)和优势比(OR)。
表4显示MR-proADM临界值为0.88nmol/l，AUC为0.78(0.74-0.82)，灵敏度为0.79[0.76-0.83]，特异度为0.65[0.57-0.72]，PPV为0.86[0.83-0.88]，NPV为0.54[0.49-0.59]，LR+为2.26[1.84-2.77]，LR-为0.32[0.26-0.39]和OR为7.1[4.9-10.4]。表4显示PCT临界值为0.19ng/ml，AUC为0.73(0.69-0.77)，灵敏度为0.63[0.59-0.67]，特异度为0.73[0.66-0.79]，PPV为0.86[0.83-0.89]，NPV为0.42[0.39-0.46]，LR+为2.31[1.8-2.95]，LR-为0.51[0.44-0.59]和OR为4.5[3.1-6.6]。
本发明的范围不受本文描述的具体实施方案的限制。实际上，根据前述描述和附图，除了本文所述那些之外的本发明的各种修改对于本领域技术人员将变得显而易见。这样的修改旨在落入所附权利要求的范围内。还应理解，所有值均为近似值，并提供用于描述。
序列
SEQ ID NO:1(PCT的氨基酸序列)：
SEQ ID NO:2(MR-pro-ADM的氨基酸序列)：
SEQ ID NO:3(proADM的氨基酸序列)
SEQ ID NO:4(pre-proADM的氨基酸序列)
序列表
<110> B.R.A.H.M.S GMBH
<120> 使用降钙素原和中区肾上腺髓质素原的风险评估和患者管理的工作流程
<130> BRA66WO
<140> EP17209151.4
<141> 2017-12-20
<160> 4
<170> PatentIn 3.5版
<210> 1
<211> 116
<212> PRT
<213> 智人
<400> 1
Ala Pro Phe Arg Ser Ala Leu Glu Ser Ser Pro Ala Asp Pro Ala Thr
1 5 10 15
Leu Ser Glu Asp Glu Ala Arg Leu Leu Leu Ala Ala Leu Val Gln Asp
20 25 30
Tyr Val Gln Met Lys Ala Ser Glu Leu Glu Gln Glu Gln Glu Arg Glu
35 40 45
Gly Ser Ser Leu Asp Ser Pro Arg Ser Lys Arg Cys Gly Asn Leu Ser
50 55 60
Thr Cys Met Leu Gly Thr Tyr Thr Gln Asp Phe Asn Lys Phe His Thr
65 70 75 80
Phe Pro Gln Thr Ala Ile Gly Val Gly Ala Pro Gly Lys Lys Arg Asp
85 90 95
Met Ser Ser Asp Leu Glu Arg Asp His Arg Pro His Val Ser Met Pro
100 105 110
Gln Asn Ala Asn
115
<210> 2
<211> 48
<212> PRT
<213> 智人
<400> 2
Glu Leu Arg Met Ser Ser Ser Tyr Pro Thr Gly Leu Ala Asp Val Lys
1 5 10 15
Ala Gly Pro Ala Gln Thr Leu Ile Arg Pro Gln Asp Met Lys Gly Ala
20 25 30
Ser Arg Ser Pro Glu Asp Ser Ser Pro Asp Ala Ala Arg Ile Arg Val
35 40 45
<210> 3
<211> 164
<212> PRT
<213> 智人
<400> 3
Ala Arg Leu Asp Val Ala Ser Glu Phe Arg Lys Lys Trp Asn Lys Trp
1 5 10 15
Ala Leu Ser Arg Gly Lys Arg Glu Leu Arg Met Ser Ser Ser Tyr Pro
20 25 30
Thr Gly Leu Ala Asp Val Lys Ala Gly Pro Ala Gln Thr Leu Ile Arg
35 40 45
Pro Gln Asp Met Lys Gly Ala Ser Arg Ser Pro Glu Asp Ser Ser Pro
50 55 60
Asp Ala Ala Arg Ile Arg Val Lys Arg Tyr Arg Gln Ser Met Asn Asn
65 70 75 80
Phe Gln Gly Leu Arg Ser Phe Gly Cys Arg Phe Gly Thr Cys Thr Val
85 90 95
Gln Lys Leu Ala His Gln Ile Tyr Gln Phe Thr Asp Lys Asp Lys Asp
100 105 110
Asn Val Ala Pro Arg Ser Lys Ile Ser Pro Gln Gly Tyr Gly Arg Arg
115 120 125
Arg Arg Arg Ser Leu Pro Glu Ala Gly Pro Gly Arg Thr Leu Val Ser
130 135 140
Ser Lys Pro Gln Ala His Gly Ala Pro Ala Pro Pro Ser Gly Ser Ala
145 150 155 160
Pro His Phe Leu
<210> 4
<211> 185
<212> PRT
<213> 智人
<400> 4
Met Lys Leu Val Ser Val Ala Leu Met Tyr Leu Gly Ser Leu Ala Phe
1 5 10 15
Leu Gly Ala Asp Thr Ala Arg Leu Asp Val Ala Ser Glu Phe Arg Lys
20 25 30
Lys Trp Asn Lys Trp Ala Leu Ser Arg Gly Lys Arg Glu Leu Arg Met
35 40 45
Ser Ser Ser Tyr Pro Thr Gly Leu Ala Asp Val Lys Ala Gly Pro Ala
50 55 60
Gln Thr Leu Ile Arg Pro Gln Asp Met Lys Gly Ala Ser Arg Ser Pro
65 70 75 80
Glu Asp Ser Ser Pro Asp Ala Ala Arg Ile Arg Val Lys Arg Tyr Arg
85 90 95
Gln Ser Met Asn Asn Phe Gln Gly Leu Arg Ser Phe Gly Cys Arg Phe
100 105 110
Gly Thr Cys Thr Val Gln Lys Leu Ala His Gln Ile Tyr Gln Phe Thr
115 120 125
Asp Lys Asp Lys Asp Asn Val Ala Pro Arg Ser Lys Ile Ser Pro Gln
130 135 140
Gly Tyr Gly Arg Arg Arg Arg Arg Ser Leu Pro Glu Ala Gly Pro Gly
145 150 155 160
Arg Thr Leu Val Ser Ser Lys Pro Gln Ala His Gly Ala Pro Ala Pro
165 170 175
Pro Ser Gly Ser Ala Pro His Phe Leu
180 185