肉毒神经毒素用于治疗震颤的新用途
阅读说明：本技术 肉毒神经毒素用于治疗震颤的新用途 (New use of botulinum neurotoxin for the treatment of tremors ) 是由 J·西科斯 I·普莱特 R·赫蒙泽 M·阿尔图斯 C·娜莱斯瑞 D·辛普森 B·贾巴里 于 2020-02-18 设计创作，主要内容包括：本发明涉及肉毒神经毒素在治疗震颤中的新用途,特别地涉及供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素,所述治疗上肢震颤包括将肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉,其中将肉毒神经毒素以2至6U范围的剂量施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌的组的至少一块肌肉,并且其中将肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉,并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。(The present invention relates to a novel use of a botulinum neurotoxin in the treatment of tremors, in particular to a botulinum neurotoxin for use in the treatment of upper limb tremors comprising applying a botulinum neurotoxin to at least one muscle of the forearm/wrist, elbow and shoulder, wherein the botulinum neurotoxin is applied to at least one muscle of the forearm/wrist selected from the group of Extensor Carpi Ulnaris (ECU), Extensor Carpi Radialis (ECR), quadratus Pronator (PQ) and supinator muscle in a dose ranging from 2 to 6U, and wherein the botulinum neurotoxin is applied to at least one muscle of the elbow in a dose of about 20U and to at least one muscle of the shoulder in a dose of about 15U.)
技术领域
本发明涉及肉毒神经毒素在治疗震颤中的新用途，特别是肉毒神经毒素在治疗患有特发性震颤的成人或儿童的上肢震颤中或用于其中震颤的减轻为受试者提供了益处的任何其他原因中的用途。
背景技术
梭菌属为属于厚壁菌门的厌氧革兰氏阳性细菌的一个属。梭菌属由大约100个物种组成，所述物种包括常见的自由生活的细菌以及重要的病原体，比如肉毒梭菌和破伤风梭菌。这两个物种分别产生神经毒素、肉毒毒素和破伤风毒素。这些神经毒素是神经元细胞的钙依赖性神经递质分泌的强效抑制剂，并且是人类已知的最强毒素。人致死剂量介于每千克体重0.1ng至1ng之间。
经由受污染的食物经口摄入肉毒毒素或在伤口中产生肉毒毒素可引起肉毒中毒，其特征为不同肌肉的麻痹。呼吸肌麻痹可引起受累个体的死亡。
虽然肉毒神经毒素(BoNT)和破伤风神经毒素(TxNT)两者都通过相似的初始生理作用机制发挥作用，抑制神经递质从受累神经元的轴突释放到突触中，但它们的临床反应不同。虽然肉毒毒素作用于周围神经系统中的神经肌肉接头和其他胆碱能突触，抑制神经递质乙酰胆碱的释放，从而引起弛缓性麻痹；而被转胞吞到中枢神经元中的破伤风毒素主要在中枢神经系统中起作用，通过降解蛋白质(小突触泡蛋白)来阻止抑制性神经递质GABA(γ-氨基丁酸)和甘氨酸的释放。随后的脊髓运动神经元过度活动引起激动肌群和拮抗肌群的普遍性收缩，其被称为强直性痉挛(硬性麻痹)。
虽然破伤风神经毒素以一种免疫学上不同的类型存在，但已知肉毒神经毒素以七种不同的免疫原性血清型存在，所述七种不同的免疫原性血清型被称为BoNT/A到BoNT/G，并具有进一步的亚型。大多数肉毒梭菌菌株产生一种类型的神经毒素，但产生多种毒素的菌株也有描述。
肉毒神经毒素和破伤风神经毒素具有高度同源的氨基酸序列，并且显示出相似的结构域结构。它们的生物活性形式包含通过二硫键连接的两条肽链：一条约50kDa的轻链和一条约100kDa的重链。长度因不同梭菌毒素而异的接头或环区位于形成二硫键的两个半胱氨酸残基之间。这个环区经受未知的梭菌内切蛋白酶的蛋白水解切割，从而获得生物活性毒素。
由TxNT和BoNT所致的中毒的分子机制似乎也相似：重链的C端部分与特异性细胞表面受体的结合介导向靶神经元中的进入；然后毒素通过受体介导的内吞作用而被吸收。然后，如此形成的内体中的低pH值触发梭菌毒素的构象变化，所述构象变化使所述毒素自身能够嵌入内体膜中并通过内体膜转位到细胞质中，在这里将重链和轻链接合起来的二硫键被还原。然后轻链可以选择性地切割对于使神经递质释放到突触间隙中的不同步骤(例如含有神经递质的囊泡与质膜的识别、对接和融合)至关重要的所谓的SNARE蛋白。TxNT、BoNT/B、BoNT/D、BoNT/F和BoNT/G引起小突触泡蛋白或VAMP(囊泡相关膜蛋白)的蛋白水解切割，BoNT/A和BoNT/E切割质膜相关蛋白SNAP-25，而BoNT/C切割完整的质膜蛋白突触融合蛋白和SNAP-25。
在肉毒梭菌中，肉毒毒素形成为包含神经毒性成分和无毒蛋白质的蛋白质复合物。辅助蛋白嵌入神经毒性成分，从而保护它免受胃肠道中消化酶的降解。因而，大多数血清型的肉毒神经毒素具有口服毒性。可从肉毒梭菌的培养物中获得具有例如450kDa或900kDa的复合物。
近年来，肉毒神经毒素已被用作例如治疗肌张力障碍和痉挛的治疗剂，此外还已用于化妆品应用，比如治疗细纹。包含肉毒毒素复合物的制品可例如从Ipsen Ltd或Allergan Inc.商购获得。不含任何复合蛋白的高纯度神经毒性成分可从例如法兰克福的Merz Pharmaceuticals GmbH获得
通常将梭菌神经毒素注射到受累肌肉组织中，使所述剂靠近神经肌肉终板，即，靠近介导所述剂被摄取到控制所述受累肌肉的神经细胞中的细胞受体。已经观察到不同程度的神经毒素扩散。神经毒素扩散被认为取决于注射量和特定的神经毒素制品。它可能导致不良副作用，比如附近肌肉组织的麻痹，这可以在很大程度上通过将注射剂量减少到治疗相关水平来避免。过量给药还可触发免疫系统产生使神经毒素失活，从而阻止神经毒素缓解不自主的肌肉活动的中和抗体。已证明对肉毒毒素的免疫耐受性与累积剂量相关。
梭菌神经毒素表现出可变的血清型特异性作用持续时间。BoNT/A的临床治疗效果对于神经肌肉障碍持续大约3个月，对于多汗症持续6至12个月。另一方面，BoNT/E的作用持续约4周。作用持续时间不同的一种可能解释可以是BoNT血清型的不同亚细胞定位。BoNT/A轻链的蛋白酶结构域以点状方式定位于神经元细胞的质膜，与其底物SNAP-25共定位。相比之下，持续时间短的BoNT/E血清型是细胞质型的。膜缔合可能会保护BoNT/A免受细胞溶质降解机制的影响，从而延长BoNT/A在神经元细胞中的存留。
与其他血清型(例如B、C、D、E、F、G血清型)相比，BoNT/A的更持久的治疗效果使其更适合某些临床用途，尤其是某些化妆品用途。
震颤是最普遍的运动障碍。它的未满足的医疗需求表现为多种临床病状，其导致不同身体部位的震颤症状。这些症状包括例如头部、臂、手、手指、腿、足、躯干、声带的急跳式、节律性运动，或它们的不自主的额外运动。结果，出现受累身体部位的功能障碍和受试者的生活质量下降。根据定义，震颤是肌肉的振荡性不自主运动，其可在休息或活动时发生。在自主运动(动作性震颤)期间，震颤可能会影响身体部位的姿势，这取决于所述运动。对应的基础疾病和震颤症状和综合征在临床现象学上没有明确区分。对震颤综合征的共识最近被阐明(Bhatia等人，Movement Disorders，第33卷，第1期，2018年)，但建议术语的一致使用还未实现。由于在一些情况下(例如特发性震颤)下的病因不明确以及基础病症的病理机制，预计在未来需要对该共识进行修改。
震颤的病因多种多样，可能与生理功能(寒冷诱导的生理性震颤)、病理起源(运动障碍性震颤)、帕金森震颤、霍姆斯震颤、特发性震颤、药物相关副作用、酒精或药物戒断症状(震颤性谵妄)或功能性震颤(也称为心因性震颤)有关。这些因素的共存致使明确区分病因具有挑战性。如上面列出的像诊断或症状之类的描述词是依据国际帕金森病和运动障碍学会(IPMDS)震颤特别工作组的临床诊断标准[Bhatia等人，Movement Disorders，第33卷，第1期，2018年]和更早发布的共识声明使用的。
特发性震颤(ET)是最普遍的成人运动障碍[Hess等人，Tremor Other HyperkinetMov 2012；2:]、[Jankovic等人，Movement Disorders第11卷，第3期，1996年，第250-256页]。ET的诊断在ICD-10(2018)中是用G250(G25.0)编码的，G250(G25.0)唯一地描述了这个医学实体。最近的流行率估计[Louis等人，Tremor and Other Hyperkinetic Movements2014]计算出大约700万美国公民患有ET(包括手、头和腭部表现)。现有疗法有几个缺点，并且，不能充分治疗整个患者群体。自1970年以来已经使用口服药物(FDA唯一批准的用于ET的药物普萘洛尔，以及供标示外使用的扑米酮)，但其反应率不足。另外，这些治疗与高比率的全身性不良事件(例如低血压、镇静状态、恶心、共济失调或意识模糊)相关联。最近像普萘洛尔之类的β受体阻滞剂在帕金森病的发展中起致病作用已被有争议地论述[Mittal等人，Science 357,891-898(2017)，从而代表一种存在疑问的治疗途径。深部脑刺激(DBS)是一种强大的但具有侵入性的治疗选项，MRI引导的高频超声丘脑切开术(MRgHIFU)是有效的，但它在脑中诱发永久性病变。两者都只能在高度专业化的神经外科中心为严重失能震颤的患者提供。
震颤的治疗选项一般集中在保守措施(药物疗法)上，但是对于帕金森病等进行性神经系统疾病的患者来说，震颤的无意识机制很难得到充分治疗。因此，震颤的治疗集中在降低振荡幅度上。最早的途径使用乙醇(熟知的对谷氨酸能抑制神经起抑制作用的娱乐性物质)。抗高血压和抗心律失常药物普萘洛尔(β肾上腺素能阻滞剂)后来被用作抗震颤药物等。来自抗高血压药物组的β-肾上腺素能阻滞剂的几种衍生物已被测试并在该适应症中被标示外使用。
神经外科治疗选项为已知参与震颤回路的丘脑的脑中枢提供了破坏性的解决方案，即经丘脑切开术破坏，磁共振引导的高频超声疗法是当前的解决方案。特定脑区的深部脑刺激也被报告可有效治疗有限数量的患者的震颤病症。
另一种治疗替代方案是肉毒毒素A，它被用于广泛的不同疾病和医学病状，包括颈肌张力障碍、痉挛状态、失禁、偏头痛等。肉毒毒素A也被用于治疗例如肌张力障碍性震颤、任务特异性震颤、帕金森震颤和特发性震颤。肌内注射肉毒毒素A可减轻受治疗肌肉的肌紧张，从而通过引起所涉及肌肉的局限性部分无力来降低震颤幅度。
通过将肉毒神经毒素注射剂施加到震颤肌肉中进行的震颤的局部疗法一直具有挑战性，因为震颤可以影响整个臂或只影响它的部分，引起广泛的临床现象，这取决于基础疾病和震颤模式。通过以固定剂量/固定的肌肉途径对腕部和前臂的几块肌肉施用肉毒神经毒素(主要进入腕屈肌和伸肌中)来治疗上肢震颤显示出强的功效，但也有使人虚弱的副作用。不良事件主要是臂、腕和下垂指的无力。通过在后续治疗中降低剂量、通过修改被注射肌肉的选择或通过将策略切换为低的初始起始剂量，然后缓慢增加滴定或加强注射，可以部分地减少这些不良事件。另一方面，这些变化可导致功效降低。任何低的初始起始剂量都需要早期的后续治疗(加强注射)来抵消对震颤的初始治疗不足。旨在改变肢体的无力模式的被注射肌肉选择的修改可引起其他肌肉进一步虚弱，从而使患者的治疗更难忍受。
取决于震颤期间的运动范围，选择肌肉也很困难，因为在理想情况下，这应该基于对肌肉功能及其总和的精确分析来决定。运动方向和振荡幅度的视觉临床评估是不精确的，并且受到检查者对复杂运动的模糊组分的较差判别能力的限制。然而，在没有可用的更精确且可靠的替代方案的情况下，仍然常规使用视觉评估来分配肌肉和剂量，从而将注意力集中在腕部的明显运动上(最常见的是屈曲和伸展)。因此，早期的途径对预先选择的一组前臂肌肉(主要是腕屈肌和伸肌)使用固定剂量。在早期的研究中，这可能已经导致腕部肌无力的频率出乎意料地高。然而，臂的震颤运动可能是臂的此外的肌肉(肘部和肩部肌肉)震颤的结果。这些关节的运动范围添加至腕的震颤上，结果导致归类的(subsuming)整体效应。此外，身体的其他部位(例如下肢、头部、躯干)也可能有震颤，这在振荡波向腕部等远端身体部位传输的情况下，可能会引起身体不稳定。倘若没有典型的振荡模式，在手的上肢震颤中，震颤运动可以平行影响近端和远端肌肉群(腕部运动肌肉和肩部运动肌肉)，没有产生典型的振荡模式。临床医师仅通过肉眼观察很难区分视觉检测到的归类的震颤的各个组分(各块肌肉或甚至肌肉群的震颤)。
有一些技术措施可用于区分肌肉群对震颤的贡献，如运动学测量或肌电图EMG。然而，这些技术在分析震颤的临床实践中并未广泛传播。特别是，针EMG不利于大量肌肉的检查，因为这是一个痛苦的过程。进一步的挑战是，尚未建立注射者的培训，也没有关于用肉毒毒素A治疗震颤的普遍接受的肌肉和剂量选择策略指南。选择适合的肌肉和每块肌肉的正确剂量对于治疗上肢、下肢、头颈部和声带震颤的治疗功效和安全性至关重要。目前还没有允许最佳治疗以适当功效和耐受性进行的界定的总治疗剂量窗口或每块肌肉的治疗剂量窗口。具体而言，由于肉毒神经毒素的一般作用方式，即肌肉麻痹，需要考虑到可能的肉毒神经毒素治疗的肌肉的无力。
在WO2015039244中，提出了一种治疗震颤的技术，该技术使用适应性的惯用系统通过上肢的运动学分析(主要是震颤幅度)来确定肌肉活动并计算施用于各肌肉的单独剂量。Jog等人在使用肉毒神经毒素A的临床试验中在19名患者中证明了这种灵活的剂量确定的适用性(Jog等人，Poster Presented at TOXINS 2017,Madrid,Spain，2017年1月18-21日)。
对于进一步改进可用于治疗震颤的治疗选项存在着强烈需求。特别是，人们希望有效地治疗患有特发性震颤、帕金森病和任何其他上肢震颤的患者中的上肢震颤，并且没有不良事件。
发明目的
本发明的目的是改进震颤的治疗，特别是提供对上肢的任何震颤症状的治疗。此外，本发明的目的是提供一种用于治疗上肢震颤的安全有效的治疗方案，所述方案易于施用于患者而无需详细的震颤分析和综合的震颤分解。本发明的具体目的是开发一种用来施用供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素的给药系统，所述系统允许针对腕部和前臂的肌肉的适应性定制施用与针对肘部和肩部肌肉的易于施用的固定施用相结合。
发明内容
令人惊讶地，已经鉴定出，如果将肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素以2至6U范围的剂量施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌的组的至少一块肌肉，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉，则所述肉毒神经毒素可有利地用于提供对上肢震颤的治疗。
因而，在一方面，本发明涉及供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素，所述治疗上肢震颤包括将肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素以2至6U范围的剂量施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌的组的至少一块肌肉，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
在另一方面，本发明涉及包含供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素的药物组合物，所述治疗上肢震颤包括将肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素以2至6U范围的剂量施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌的组的至少一块肌肉，并且其中将肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
在又另一方面，本发明涉及治疗与上肢震颤相关的疾病或病状的方法，所述方法包括将肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素以2至6U范围的剂量施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌的组的至少一块肌肉，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
具体实施方式
通过参考本发明的以下详细描述和其中包括的实施例，可以更容易地理解本发明。
一方面，本发明涉及供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素，所述治疗上肢震颤包括将肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素以约2至6U范围的剂量施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌的组的至少一块肌肉，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
在本发明的一个优选实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素以约2.5至5U范围的剂量施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌的组的至少一块肌肉，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
在本发明的进一步的优选实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素以约2.5U的剂量施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌的组的至少一块肌肉，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
在本发明的一个实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素以约2至6U范围的剂量施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌的组的至少一块肌肉，并以每块肌肉4至16U范围的剂量施用于腕部/前臂的选自桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的至少一块肌肉，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
在本发明的进一步的实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素以约2.5U的剂量施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌的组的至少一块肌肉，并且以每块肌肉约10U的剂量施用于腕部/前臂的选自桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的至少一块肌肉，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
在本发明的一方面，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)、旋后肌、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的4、5、6或7块肌肉，并且其中对尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌施用的剂量范围为约2至6U，对桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)施用的剂量范围为每块肌肉约4至16U，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
在本发明的一个优选实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自桡侧腕伸肌(ECR)、旋后肌、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的5块肌肉，并且其中对桡侧腕伸肌(ECR)和旋后肌施用的剂量范围为约2至6U，对桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)施用的剂量范围为每块肌肉约4至16U，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
在本发明的进一步的方面，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)、旋后肌、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的4、5、6或7块肌肉，并且其中对尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌施用的剂量范围为约2至6U，对桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)施用的剂量范围为每块肌肉约4至16U，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉，并且其中对指总伸肌(EDC)、肱二头肌、三角肌和大圆肌不施用所述肉毒神经毒素。
在本发明的进一步优选实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自桡侧腕伸肌(ECR)、旋后肌、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的5块肌肉，并且其中对桡侧腕伸肌(ECR)和旋后肌施用的剂量范围为约2至6U，对桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)施用的剂量范围为每块肌肉约4至16U，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉；并且其中对指总伸肌(EDC)、肱二头肌、三角肌和大圆肌不施用所述肉毒神经毒素。
在本发明的一个优选实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)、旋后肌、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的4、5、6或7块肌肉，并且其中对尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌施用的剂量范围为约2.5至5U，对桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)施用的剂量范围为每块肌肉约5至15U，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
在本发明的一个优选实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自桡侧腕伸肌(ECR)、旋后肌、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的5块肌肉，并且其中对桡侧腕伸肌(ECR)和旋后肌施用的剂量范围为约2至5U，对桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)施用的剂量范围为每块肌肉约4至16U，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
在本发明的一个优选实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)、旋后肌、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的4、5、6或7块肌肉，并且其中对尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌施用的剂量范围为约2.5至5U，对桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)施用的剂量范围为每块肌肉约5至15U，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉，并且其中对指总伸肌(EDC)、肱二头肌、三角肌和大圆肌不施用所述肉毒神经毒素。
在本发明的进一步的优选实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自桡侧腕伸肌(ECR)、旋后肌、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的5块肌肉，并且其中对桡侧腕伸肌(ECR)和旋后肌施用的剂量范围为约2至5U，对桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)施用的剂量范围为每块肌肉约4至16U，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉，并且其中对指总伸肌(EDC)、肱二头肌、三角肌和大圆肌不施用所述肉毒神经毒素。
在本发明的一个特别优选的实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)、旋后肌、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的4、5、6或7块肌肉，并且其中对尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌施用的剂量范围为约2.5至5U，对桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)施用的剂量范围为每块肌肉约5至15U，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉，并且其中对前臂/腕部的肌肉施用的肉毒神经毒素的总剂量不超过65U。
在本发明的进一步的优选的实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自桡侧腕伸肌(ECR)、旋后肌、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的5块肌肉，并且其中对桡侧腕伸肌(ECR)和旋后肌施用的剂量范围为约2至5U，对桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)施用的剂量范围为每块肌肉约4至16U，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉，并且其中对前臂/腕部的肌肉施用的肉毒神经毒素的总剂量不超过65U。
在本发明的另一方面，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)、旋后肌、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的7块肌肉，其中对尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌施用的剂量为约2.5U，对桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)施用的剂量为每块肌肉约10U；并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
在本发明的进一步的方面，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)、旋后肌、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的7块肌肉，并且其中对尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌施用的剂量为约2.5U，对桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)施用的剂量为每块肌肉约10U，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉，并且其中对指总伸肌(EDC)、肱二头肌、三角肌和大圆肌不施用所述肉毒神经毒素。
在本发明的一个特别优选的实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将所述肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)、旋后肌、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的7块肌肉，并且其中对尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、旋前方肌(PQ)和旋后肌施用的剂量为约2.5U，对桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)施用的剂量为每块肌肉约10U，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉，并且其中对前臂/腕部的肌肉施用的肉毒神经毒素的总剂量不超过40U。
在本发明的上下文中，上肢震颤可以是患有特发性震颤的患者的震颤、由于神经退行性疾病比如帕金森病所致的震颤、肌张力障碍性震颤、小脑性震颤和上肢的任何其他震颤(例如音乐家震颤、霍姆斯震颤、神经病性震颤、任务或位置特异性震颤、静止性震颤、动作性震颤等)。
进一步地，儿童期和青春期的震颤症状和综合征也在本发明的上下文中。在这些患者中，治疗剂的给药应根据接受治疗的儿童的体重来调整。适应的剂量在每上肢1-8U/kgBW(最大140U)的范围内。
一般来说，根据本发明设想了，将供使用的肉毒神经毒素以介于30U至65U之间的范围内的总剂量施用于前臂/腕部肌肉。在更具体的实施方案中，设想了将供使用的肉毒神经毒素以介于40U至65U之间的范围内的总剂量施用于前臂/腕部肌肉。在本发明的特定实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素以不超过65U的总剂量施用于前臂/腕部肌肉。在本发明的进一步的实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素以不超过40U的总剂量施用于前臂/腕部肌肉。在本发明的一个优选实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素以1:2至1:6的范围内的剂量比施用于腕部/前臂的伸肌和屈肌。
一般来说，根据本发明设想了，将供使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部中的每一者的至少一块肌肉。
在本发明的进一步的方面，桡侧腕伸肌(ECR)可分为桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌。
在本发明的进一步的实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、旋前方肌(PQ)、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌和旋后肌的组的至少一块肌肉，并且其中将肉毒神经毒素以约2.5至6U的范围内的剂量施用于尺侧腕伸肌(ECU)、旋前方肌(PQ)和旋后肌，并以介于1.25U到3U之间的范围内的剂量施用于桡侧腕长伸肌并以介于1.25U到3U之间的范围内的剂量施用于桡侧腕短伸肌，并以每块肌肉4至16U的范围内的剂量施用于腕部/前臂的选自桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的至少一块肌肉，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
在本发明的进一步的实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部、肘部和肩部的至少一块肌肉，其中将肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的选自尺侧腕伸肌(ECU)、旋前方肌(PQ)、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌和旋后肌的组的至少一块肌肉，其中将肉毒神经毒素以约2.5至5U范围内的剂量施用于尺侧腕伸肌(ECU)、旋前方肌(PQ)和旋后肌，以1.25U的剂量施用于桡侧腕长伸肌并以1.25U的剂量施用于桡侧腕短伸肌，并以每块肌肉4至16U范围内的剂量施用于腕部/前臂的选自桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)和旋前圆肌(PT)的组的至少一块肌肉，并且其中将所述肉毒神经毒素以约20U的剂量施用于肘部的至少一块肌肉，并以约15U的剂量施用于肩部的至少一块肌肉。
根据本发明，对前臂/腕部的选自以下的组的肌肉不施用所述供使用的肉毒神经毒素：指浅屈肌和指深屈肌、掌长肌、拇指长屈肌、拇指短伸肌和拇指长伸肌、拇指外展肌、拇指对掌肌、拇指外展短肌、拇指短屈肌、拇指外展肌、骨间背侧肌、蚓状肌、小指对掌肌、小指外展肌和小指短屈肌。在本发明的一个优选实施方案中，对指总伸肌不施用所述供使用的肉毒神经毒素。
在本发明的进一步实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素施用于肘部的选自肱肌和肱三头肌的组的至少一块肌肉。在一个优选实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素以每块肌肉约20U的剂量施用于肘部的选自肱肌和肱三头肌的组的至少一块肌肉。在本发明的一个特别优选的实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素以不超过40U的总剂量施用于肘部肌肉。
在本发明的上下文中，对肘部的选自肱桡肌和肘肌的肌肉不施用所述供使用的肉毒神经毒素。在本发明的进一步的实施方案中，对肱二头肌不施用所述供使用的肉毒神经毒素。
在本发明的进一步实施方案中，将供使用的肉毒毒素施用于肩部的选自背阔肌、胸大肌、冈上肌和冈下肌的组的至少一块肌肉。在本发明的特定实施方案中，将供使用的肉毒毒素以每块肌肉约15U的剂量施用于肩部的选自背阔肌、胸大肌、冈上肌和冈下肌的组的至少一块肌肉。在本发明的进一步实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素施用于肩部肌肉，其中总剂量不超过60U。
在本发明的上下文中，对肩部的选自以下的组的肌肉不施用所述供使用的肉毒神经毒素：喙肱肌、胸小肌、锁骨下肌、肩胛下肌、前锯肌、肩胛提肌、小菱形肌和大菱形肌以及斜方肌。在本发明的进一步的优选实施方案中，对三角肌和大圆肌不施用所述供使用的肉毒神经毒素。
一般来说，根据本发明设想了，将供使用的肉毒神经毒素以介于130U至165U之间的范围内的总剂量施用于前臂/腕部、肘部和肩部的肌肉。在更具体的实施方案中设想了，将供使用的肉毒神经毒素以介于140U至165U之间的范围内的总剂量施用于前臂/腕部、肘部和肩部的肌肉。在本发明的优选实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素以不超过165U的总剂量施用于前臂/腕部、肘部和肩部的肌肉。在本发明的进一步的优选实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素以不超过140U的总剂量施用于前臂/腕部、肘部和肩部的肌肉。如果供使用的肉毒神经毒素是经双侧施用的，则对应的剂量要被相应地调节，并且与单侧治疗相比增加一倍。一般地，根据本发明设想了，将供使用的肉毒神经毒素以介于260U至330U之间的范围内的总剂量经双侧施用于前臂/腕部、肘部和肩部的肌肉。在更具体的实施方案中设想了，将供使用的肉毒神经毒素以介于280U至330U之间的范围内的总剂量经双侧施用于前臂/腕部、肘部和肩部的肌肉。在本发明的优选实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素以不超过330U的总剂量经双侧施用于前臂/腕部、肘部和肩部的肌肉。在本发明的进一步的优选实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素以不超过280U的总剂量经双侧施用于前臂/腕部、肘部和肩部的肌肉。
在一个优选实施方案中，根据以下给药方案将供使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的至少一块肌肉、肘部的至少一块肌肉和肩部的至少一块肌肉：
尺侧腕伸肌(ECU) 约2.5-5.0U
桡侧腕伸肌(ECR) 约2.5-5.0U
桡侧腕屈肌(FCR) 约5-15U
尺侧腕屈肌(FCU) 约5-15U
旋前圆肌(PT) 约5-15U
旋前方肌(PQ) 约2.5-5.0U
旋后肌 约2.5-5.0U
肱肌 约20U
肱三头肌 约20U
背阔肌 约15U
胸大肌 约15U
冈上肌 约15U
冈下肌 约15U
在一个特别优选的实施方案中，根据给药方案将供使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的4、5、6或7块肌肉，肘部的2块肌肉和肩部的4块肌肉：
尺侧腕伸肌(ECU) 约2.5-5.0U
桡侧腕伸肌(ECR) 约2.5-5.0U
桡侧腕屈肌(FCR) 约5-15U
尺侧腕屈肌(FCU) 约5-15U
旋前圆肌(PT) 约5-15U
旋前方肌(PQ) 约2.5-5.0U
旋后肌 约2.5-5.0U
肱肌 约20U
肱三头肌 约20U
背阔肌 约15U
胸大肌 约15U
冈上肌 约15U
冈下肌 约15U
在一个特别优选的实施方案中，根据给药方案将供使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的5块肌肉、肘部的2块肌肉和肩部的4块肌肉：
桡侧腕伸肌(ECR) 约2.5-5.0U
桡侧腕屈肌(FCR) 约5-15U
尺侧腕屈肌(FCU) 约5-15U
旋前圆肌(PT) 约5-15U
旋后肌 约2.5-5.0U
肱肌 约20U
肱三头肌 约20U
背阔肌 约15U
胸大肌 约15U
冈上肌 约15U
冈下肌 约15U
在进一步的优选实施方案中，根据给药方案将供使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的至少一块肌肉、肘部的至少一块肌肉和肩部的至少一块肌肉：
尺侧腕伸肌(ECU) 约2.5U
桡侧腕伸肌(ECR) 约2.5U
桡侧腕屈肌(FCR) 约10U
尺侧腕屈肌(FCU) 约10U
旋前圆肌(PT) 约10U
旋前方肌(PQ) 约2.5U
旋后肌 约2.5U
肱肌 约20U
肱三头肌 约20U
背阔肌 约15U
胸大肌 约15U
冈上肌 约15U
冈下肌 约15U
在一个特别优选的实施方案中，根据给药方案将供使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的7块肌肉、肘部的2块肌肉和肩部的4块肌肉：
尺侧腕伸肌(ECU) 约2.5U
桡侧腕伸肌(ECR) 约2.5U
桡侧腕屈肌(FCR) 约10U
尺侧腕屈肌(FCU) 约10U
旋前圆肌(PT) 约10U
旋前方肌(PQ) 约2.5U
旋后肌 约2.5U
肱肌 约20U
肱三头肌 约20U
背阔肌 约15U
胸大肌 约15U
冈上肌 约15U
冈下肌 约15U
在本发明的一个替代实施方案中，根据给药方案将供使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的至少一块肌肉、肘部的至少一块肌肉和肩部的至少一块肌肉：
尺侧腕伸肌(ECU) 约2.5-5.0U
桡侧腕伸肌(ECR) 约2.5-5.0U
桡侧腕屈肌(FCR) 约5-15U
尺侧腕屈肌(FCU) 约5-15U
旋前圆肌(PT) 约5-15U
旋前方肌(PQ) 约2.5-5.0U
旋后肌 约2.5-5.0U
肱肌 约20U
肱三头肌 约20U
背阔肌 约15U
胸大肌 约15U
冈上肌 约15U
冈下肌 约15U
三角肌 约10-15U
在本发明的进一步的替代实施方案中，根据给药方案将供使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的4、5、6或7块肌肉、肘部的2块肌肉和肩部的4块肌肉：
尺侧腕伸肌(ECU) 约2.5-5.0U
桡侧腕伸肌(ECR) 约2.5-5.0U
桡侧腕屈肌(FCR) 约5-15U
尺侧腕屈肌(FCU) 约5-15U
旋前圆肌(PT) 约5-15U
旋前方肌(PQ) 约2.5-5.0U
旋后肌 约2.5-5.0U
肱肌 约20U
肱三头肌 约20U
背阔肌 约15U
胸大肌 约15U
冈上肌 约15U
冈下肌 约15U
三角肌 约10-15U
在本发明的进一步的替代实施方案中，根据给药方案将供使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的5块肌肉、肘部的2块肌肉和肩部的4块肌肉：
桡侧腕伸肌(ECR) 约2.5-5.0U
桡侧腕屈肌(FCR) 约5-15U
尺侧腕屈肌(FCU) 约5-15U
旋前圆肌(PT) 约5-15U
旋后肌 约2.5-5.0U
肱肌 约20U
肱三头肌 约20U
背阔肌 约15U
胸大肌 约15U
冈上肌 约15U
冈下肌 约15U
三角肌 约10-15U
在本发明的进一步的替代实施方案中，根据给药方案将供使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的至少一块肌肉、肘部的至少一块肌肉和肩部的至少一块肌肉：
尺侧腕伸肌(ECU) 约2.5U
桡侧腕伸肌(ECR) 约2.5U
桡侧腕屈肌(FCR) 约10U
尺侧腕屈肌(FCU) 约10U
旋前圆肌(PT) 约10U
旋前方肌(PQ) 约2.5U
旋后肌 约2.5U
肱肌 约20U
肱三头肌 约20U
背阔肌 约15U
胸大肌 约15U
冈上肌 约15U
冈下肌 约15U
三角肌 约10-15U
在本发明的进一步的替代实施方案中，根据给药方案将供使用的肉毒神经毒素施用于前臂/腕部的7块肌肉、肘部的2块肌肉和肩部的5块肌肉：
尺侧腕伸肌(ECU) 约2.5U
桡侧腕伸肌(ECR) 约2.5U
桡侧腕屈肌(FCR) 约10U
尺侧腕屈肌(FCU) 约10U
旋前圆肌(PT) 约10U
旋前方肌(PQ) 约2.5U
旋后肌 约2.5U
肱肌 约20U
肱三头肌 约20U
背阔肌 约15U
胸大肌 约15U
冈上肌 约15U
冈下肌 约15U
三角肌 约10-15U
在本发明的上下文中，供使用的肉毒神经毒素可以经单侧或经双侧施用。在优选实施方案中，供使用的肉毒神经毒素是经双侧施用的。
在本发明的特定实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素作为复原水溶液以20至80U/mL范围内的浓度施用于腕部/前臂、肘部和肩部的肌肉。在本发明的优选实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素作为水溶液以25至60U/mL范围内的浓度施用于腕部/前臂、肘部和肩部的肌肉。在特别优选的实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素作为水溶液以25U/mL的浓度施用于腕部/前臂、肘部和肩部的肌肉。人们普遍清楚，肉毒神经毒素可被制备成包含活性剂和药学上可接受的赋形剂的冻干物(lyophilizate)。使用前，通过加入适量的生理盐水或其他适合的复原介质将冻干物复原，以提供预期浓度的复原的肉毒神经毒素溶液。替代地，可将供使用的肉毒神经毒素作为如例如WO2016/102068、WO 2016/124213或WO2017/220553中所公开的预填充式注射器来提供。后一种应用形式避免了任何复原步骤，并且允许制造和提供已经适当浓缩的肉毒神经毒素。
在本发明的上下文中，将供使用的肉毒神经毒素以每臂不超过6.6mL的总体积施用于臂的腕部/前臂、肘部和肩部肌肉。在本发明的进一步的实施方案中，将供使用的肉毒神经毒素以每块肌肉0.1-0.8mL施用于各块肌肉。
一般来说，将供使用的肉毒神经毒素施用于与肌肉解剖有关的各块肌肉。本领域技术人员知道将供使用的肉毒神经毒素施用到运动单元的解剖位置中的方法。根据肌肉的解剖尺寸、形状、生理强度和功能、将受肉毒神经毒素影响的神经运动终板的位置和范围，每块肌肉的注射点数目是不同的。使用解剖图谱来定义给予各块肌肉的注射的位置和范围。也可以通过使用对应肌肉的EMG、超声或电刺激手段来引导供使用的肉毒神经毒素的注射。
一般根据对应的肌肉尺寸来确定注射部位数目，并且本领域技术人员知道如何将肉毒神经毒素施用于特定的肌肉。在本发明的上下文中，通过每块肌肉使用一个注射部位，将肉毒神经毒素注射到腕部/前臂的选自尺侧腕伸肌(ECU)、桡侧腕伸肌(ECR)、桡侧腕屈肌(FCR)、尺侧腕屈肌(FCU)、旋前圆肌(PT)、旋前方肌(PQ)和旋后肌的组的肌肉中。通过每块肌肉使用两个部位，将肉毒神经毒素注射到肘部的选自肱肌和肱三头肌的肌肉中。通过每块肌肉使用两个部位，将肉毒神经毒素注射到肩部的选自背阔肌和胸大肌的肌肉中。通过每块肌肉使用三个部位，将肉毒神经毒素注射到肩部的选自冈上肌和冈下肌的肌肉中。
根据本发明通过特发性震颤评估量表(TETRAS)评估震颤的严重程度。该评估使用经过验证的临床量表，所述量表经特别设计用于评估ET的严重程度。针对站立时的头部、包括颚的面部、声带、上肢、较差一侧的下肢以半点间隔作出0-4的评级。该量表侧重于使用以下子类别评估上肢动作性震颤：仅占优势侧的书写；针对以下情况对双侧进行的单独评估：使用臂向前伸展的姿势和扑闪位置、使用手指针对鼻子进行的试验的动力学、绘制阿基米德螺线以及点逼近(其中将笔尽可能靠近一张纸上的点而不接触它)。TETRAS系统具有跨越更大范围的震颤幅度(>20cm＝4级)的锚点，使其适合于评估重度ET患者。评估TETRAS所有项目的总分数，以表征震颤的严重程度。由有经验的医师根据受试者执行的任务(由研究者指示)对上肢运动表现分项分数进行评级。表现子量表允许评分中具有0.5分增量。上肢震颤评级的0.5分增量由震颤幅度的特定范围限定。TETRAS表现量表的最小可检测变化是基线测量值的8.9％[Voller等人，Mov Disord.2015]。
在本发明的上下文中，根据由研究者评级的TETRAS上肢运动表现分项分数量表，供使用的肉毒神经毒素使震颤的严重程度改善了至少9.0％。在一个优选实施方案中，根据由研究者评级的TETRAS上肢运动表现分项分数量表，供使用的肉毒神经毒素使震颤的严重程度改善了至少15％。在一个更优选的实施方案中，根据由研究者评级的TETRAS上肢运动表现分项分数量表，供使用的肉毒神经毒素使震颤的严重程度改善了至少25％。在一个最优选的实施方案中，根据由研究者评级的TETRAS上肢运动表现分项分数量表，供使用的肉毒神经毒素使震颤的严重程度改善了至少40％。
替代地，可以根据本发明通过使用标准化的计算机化运动学震颤分析来评估震颤的严重程度。这种分析通过针对以下每项任务的一系列的3次分析试验测量与肩部(屈曲/伸展、内收/外展)、肘部(屈曲/伸展)和腕部/前臂水平(屈曲/伸展、桡偏/尺偏、旋前/旋后)的功能性肌肉群相关的角震颤幅度来评估震颤强度：I.姿势1：肩部屈曲90°，前臂向前伸展并旋前；II.姿势2：肩部屈曲90°，前臂在中立位置向前伸展；III.姿势3：肩部屈曲90°，肘部也屈曲，双手被定位成靠近嘴；IV.负荷1：拿着空的塑料杯(33g)；V.负荷2：拿着装有1磅的重量的相同塑料杯(355ml苏打水罐)；VI.负荷3：拿着手机(这将模仿拿着不同的物体)。所有三种负荷的评估均在肩部屈曲90°且前臂向前伸展的姿势下进行的。
在本发明的上下文中，供使用的肉毒神经毒素与安慰剂相比在第4周时使最大对数转换的加速度手震颤幅度从基线降低了至少-0.10m/s2(最小二乘[LS]平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])。在本发明的优选实施方案中，供使用的肉毒神经毒素与安慰剂相比在第4周时使最大对数转换的加速度手震颤幅度从基线降低了至少-0.10m/s2(最小二乘[LS]平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])，并且在第6周时降低了至少-0.10m/s2(最小二乘[LS]平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])。在本发明的更优选实施方案中，供使用的肉毒神经毒素与安慰剂相比在第4周时使最大对数转换的加速度手震颤幅度从基线降低了至少-0.10m/s2(最小二乘[LS]平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])，在第6周时降低了至少-0.10m/s2(最小二乘[LS]平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])，并且在第8周时降低了至少-0.10m/s2(最小二乘[LS]平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])。在本发明的优选方面，供使用的肉毒神经毒素与安慰剂相比在第4周时使最大对数转换的加速度手震颤幅度从基线降低了至少-0.20m/s2(最小二乘[LS]平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])。在本发明的优选实施方案中，供使用的肉毒神经毒素与安慰剂相比在第4周时使最大对数转换的加速度手震颤幅度从基线降低了至少-0.20m/s2(最小二乘[LS]平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])，并且在第6周时降低了至少-0.20m/s2(最小二乘[LS]平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])。在本发明的更优选实施方案中，供使用的肉毒神经毒素与安慰剂相比在第4周时使最大对数转换加速度手震颤幅度从基线降低了至少-0.20m/s2(最小二乘[LS]平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])，并且在第6周时降低了至少-0.20m/s2(最小二乘[LS]平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])，并且在第8周时降低了至少-0.20m/s2(最小二乘[LS]平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])。在本发明的进一步的方面，供使用的肉毒神经毒素与安慰剂相比在第4周时使最大腕部角震颤幅度从基线降低了-0.7度(LS平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])。在本发明的优选实施方案中，供使用的肉毒神经毒素与安慰剂相比在第4周时使最大腕部角震颤幅度从基线降低了-0.7度(LS平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])，并且在第6周时降低了-0.7度(LS平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])。在本发明的更优选实施方案中，供使用的肉毒神经毒素与安慰剂相比在第4周时使最大腕部角震颤幅度从基线降低了-0.7度(LS平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])，在第6周时降低了-0.7度(LS平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])，并且在第8周时降低了-0.7度(LS平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])。在本发明的进一步的优选方面，供使用的肉毒神经毒素与安慰剂相比在第4周时使最大腕部角震颤幅度从基线降低了-0.14度(LS平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])。在本发明的优选实施方案中，供使用的肉毒神经毒素与安慰剂相比在第4周时使最大腕部角震颤幅度从基线降低了-0.14度(LS平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])，并且在第6周时降低了-0.14度(LS平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])。在本发明的更优选实施方案中，供使用的肉毒神经毒素与安慰剂相比在第4周时使最大腕部角震颤幅度从基线降低了-0.14度(LS平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])，在第6周时降低了-0.14度(LS平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])，并且在第8周时降低了-0.14度(LS平均差[肉毒神经毒素A与安慰剂])。
用于评估肉毒神经毒素生物活性的体内测定法包括小鼠LD50测定法和如Pearce等人(Pearce 1994,Toxicol.Appl.Pharmacol.128:69-77)和Dressler等人(Dressier2005,Mov.Disord.20:1617-1619,Keller 2006,Neuroscience 139:629-637)所描述的离体小鼠横膈膜测定法，或如WO2009/114748、WO2014/207109或WO 2013/049508中所描述的基于细胞的测定法。生物活性通常以小鼠单位(U)表示。如本文所用，1U是在腹膜内注射后杀死50％的指定小鼠群体的肉毒神经毒素的神经毒性成分的量，即小鼠i.p.LD50。用于确定肉毒神经毒素的生物活性的特别有用的方法是如例如WO2009/114748、WO 2013/049508或WO 2014/207109中所公开的基于细胞的测定法。用这样的基于细胞的测定法获得的活性结果对应于在小鼠i.p.LD50测定法中获得的活性值。使用本领域技术人员已知的转化率，可以将针对肉毒血清型A制剂如市售的Incobotulinumtoxin A(不含复合蛋白的肉毒毒素血清型A，Merz Pharmaceuticals GmbH))或Onabotulinumtoxin A(含复合蛋白的肉毒毒素血清型A，Aller gan公司)获得的活性结果转化为针对其他毒素的值。例如，通过将Incobotulinumtoxin A或Onabotulinumtoxin A的剂量乘以2.5至5的系数，可以确定Abobotulinumtoxin A(含有复合蛋白的肉毒毒素血清型A，IpsenBiopharm Limited)的必要剂量。通过将Inco botulinumtoxin A或Onabotulinumtoxin A的剂量乘以20至40的系数，可以计算出Rimabotulinumtoxin B(肉毒毒素血清型B， Solstice Neurosciences/US WorldMeds LLC)的剂量。
在本发明的上下文中，术语“肉毒神经毒素”是指可从细菌肉毒梭菌获得的天然神经毒素或可从替代来源(包括从重组技术或从遗传或化学修饰)获得的神经毒素。特别地，肉毒神经毒素具有内肽酶活性。在本发明的上下文中，术语“肉毒毒素”和“肉毒神经毒素”作为同义词并且可互换地使用。
在特定实施方案中，根据本发明的肉毒神经毒素是肉毒神经毒素复合物。
在本发明的上下文中，术语“毒素复合物”或“肉毒毒素复合物”或“肉毒神经毒素复合物”是可互换的并且是指高分子量复合物，所述高分子量复合物包含大约150kDa的神经毒性成分并且另外还包含肉毒梭菌的无毒蛋白，所述无毒蛋白包括血凝素和非血凝素蛋白(Sakaguchi 1983；Sugiyama 1980)。当肉毒毒素从裂解的梭菌培养物中释放出来时，它一般与其他细菌蛋白缔合，它们一起形成毒素复合物。这种复合物通常含有另外的所谓的“无毒”蛋白，其在这里被称为“复合蛋白”或“细菌蛋白”。神经毒性成分和细菌蛋白的复合物被称为“肉毒梭菌毒素复合物”或“肉毒毒素复合物”。这种复合物的分子量可在约300,000至约900,000Da之间变化。它可作为肉毒毒素A蛋白复合物，例如以商品名BOTOX(Allergan Inc)或以商品名DYSPORT(Ipsen Ltd)商购获得。
在本发明的上下文中，如在整个说明书中使用的术语“神经毒性成分”或“神经毒素成分”涉及肉毒毒素复合物的亚基，所述亚基具有神经毒性活性，并且在血清型A中的分子量为大约150kDa。与毒素复合物不同，呈其分离和纯的形式(即缺乏任何复合梭菌蛋白)的神经毒性成分是酸不稳定的，并且不能抵抗胃肠道中的侵蚀性环境。US 8,398,998中展示了纯化和制造肉毒神经毒素的神经毒性成分的方法。不含任何复合蛋白的高纯度神经毒性成分可从例如法兰克福的Merz Pharmaceuticals GmbH获得
术语“神经毒性成分”还包括在肉毒梭菌的其他血清型中发现的功能同源物。
在特定实施方案中，根据本发明的肉毒神经毒素是肉毒神经毒素复合物的神经毒性成分，其中所述神经毒性成分缺乏肉毒梭菌神经毒素复合物的任何其他蛋白质成分。
在本发明的上下文中，术语“缺乏肉毒梭菌神经毒素复合物的任何其他蛋白质成分”是指不含肉毒梭菌的任何无毒蛋白，例如血凝素蛋白。
在特定实施方案中，根据本发明的肉毒神经毒素选自包括以下的不同血清型的组：肉毒神经毒素血清型A(BoNT/A)、肉毒神经毒素血清型B(BoNT/B)、肉毒神经毒素血清型C1(BoNT/C1)、肉毒神经毒素血清型D(BoNT/D)、肉毒神经毒素血清型E(BoNT/E)、肉毒神经毒素血清型F(BoNT/F)或肉毒神经毒素血清型G(BoNT/G)。肉毒神经毒素，特别是其轻链和重链可衍生自上面所指出的肉毒神经毒素的抗原上不同的血清型之一。在一个方面，所述肉毒神经毒素的轻链和重链是选自由以下组成的组的肉毒神经毒素的轻链和重链：BoNT/A、BoNT/B、BoNT/C1、BoNT/D、BoNT/E、BoNT/F或BoNT/G。在另一方面，编码所述的本发明肉毒神经毒素的多核苷酸包含如SEQ ID NO:1(BoNT/A)、SEQ ID NO:3(BoNT/B)、SEQ ID NO:5(BoNT/C1)、SEQ ID NO:7(BoNT/D)、SEQ ID NO:9(BoNT/E)、SEQ ID NO:11(BoNT/F)或SEQID NO:13(BoNT/G)中所示的核酸序列。而且，在一个方面涵盖了包含编码如SEQ ID NO:2(BoNT/A)、SEQ ID NO:4(BoNT/B)、SEQ ID NO:6(BoNT/C1)、SEQ ID NO:8(BoNT/D)、SEQ IDNO:10(BoNT/E)、SEQ ID NO:12(BoNT/F)或SEQ ID NO:14(BoNT/G)中所示的氨基酸酸序列的核酸序列的多核苷酸。在一个方面进一步涵盖了本发明的用于产生肉毒神经毒素的手段和方法，所述肉毒神经毒素包含选自由以下组成的组的氨基酸序列或由其组成：SEQ IDNO:2(BoNT/A)、SEQ ID NO:4(BoNT/B)、SEQ ID NO:6(BoNT/C1)、SEQ ID NO:8(BoNT/D)、SEQID NO:10(BoNT/E)、SEQ ID NO:12(BoNT/F)或SEQ ID NO:14(BoNT/G)。
在另一方面，所述编码本发明肉毒神经毒素的多核苷酸是前述多核苷酸的包含一个或多个核苷酸取代、缺失和/或添加的变体，其在又另一方面可产生具有一个或多个氨基酸取代、缺失和/或添加的多肽。而且，本发明的变体多核苷酸在另一方面应包括与如SEQID NO:1、3、5、7、9、11、13或15的任一者中所示的核酸序列至少40％、至少50％、至少60％、至少70％、至少75％、至少80％、至少85％、至少90％、至少95％、至少96％、至少97％、至少98％或至少99％同一的核酸序列变体，或编码与如SEQ ID NO:2、4、6、8、10、12、14或16的任一者中所示的氨基酸序列至少40％、至少50％、至少60％、至少70％、至少75％、至少80％、至少85％、至少90％、至少95％、至少96％、至少97％、至少98％或至少99％同一的氨基酸序列的核酸序列变体。如本文所用的术语“同一”是指序列同一性，其是通过确定两个核酸序列或两个氨基酸序列(其中所述序列被比对以便获得最高阶匹配)之间的同一氨基酸的数目来表征的。它可以使用已公布的技术或被编入计算机程序，例如BLASTP、BLASTN或FASTA(Altschul 1990,J Mol Biol 215,403)中的方法来计算。同一性百分比值在一个方面是在整个氨基酸序列上计算的。有一系列基于各种算法的程序可供技术人员比较不同的序列。在这种背景下，Needleman和Wunsch或Smith和Waterman的算法给出了特别可靠的结果。为了进行序列比对，可以使用程序PileUp(Higgins 1989,CABIOS 5,151)或程序Gap和BestFit(Needleman 1970,J Mol Biol 48；443；Smith 1981,Adv Appl Math 2,482)，这些程序是GCG软件包(Genetics Computer Group 1991,575Science Drive,Madison,Wisconsin,USA 53711)的一部分。上面以百分比(％)列举的序列同一性值在本发明的另一方面将使用程序GAP在整个序列区域上利用以下设置：空位权重：50，长度权重：3，平均匹配：10.000和平均错配：0.000来确定，除非另有说明，否则这些设置应始终用作序列比对的标准设置。在一个方面，每个前述变体多核苷酸均编码保留了对应的肉毒神经毒素(即BoNT/A、BoNT/B、BoNT/C1、BoNT/D、BoNT/E、BoNT/F或BoNT/G)的一个或多个生物学特性的多肽，而在另一方面每个前述变体多核苷酸均编码保留了对应的肉毒神经毒素(即BoNT/A、BoNT/B、BoNT/C1、BoNT/D、BoNT/E、BoNT/F或BoNT/G)的所有生物学特性的多肽。本领域技术人员将理解的是，完全的生物活性只有在蛋白水解激活后才能得以保持，不过可以想象的是，未加工的前体可发挥一些生物学功能或具有部分活性。如本文所用的”生物学特性”是指(a)受体结合，(b)内化，(c)跨内体膜转位到胞质溶胶中，和/或(d)参与突触囊泡膜融合的蛋白质的内切蛋白水解切割。在进一步的方面，变体多核苷酸可编码具有改善或改变的生物学特性的肉毒神经毒素，例如，它们可包含在酶识别方面得到改善或者在受体结合或上面指定的任何其他特性方面得到改善的切割位点。
在本发明的特定实施方案中，将供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素与选自普萘洛尔、扑米酮、任何其他抗癫痫药或钙通道阻滞剂的至少一种标准治疗剂一起施用，或者将肉毒神经毒素与深部脑刺激或磁共振引导的高频超声、局部电刺激、生物反馈、运动学评估引导的刺激、抗震颤器械、抗震颤智能手机应用程序等治疗或其组合平行施加或依次地施加。
在另一方面，本发明涉及包含根据本发明的供治疗上肢震颤使用的肉毒神经毒素的药物组合物。为了制备包含肉毒神经毒素的药物制品，可以通过各种技术来配制神经毒素，这取决于本领域已知的期望的应用目的。例如，(具有生物活性的)肉毒神经毒素可以与一种或多种药学上可接受的载体组合以药物组合物的方式使用。在与制剂的其他成分相容并且对其接受者无害的意义上，所述一种或多种药学上可接受的载体必须是可接受的。所采用的药物载体可包括固体、凝胶或液体。示例性固体载体为乳糖、白土、蔗糖、滑石粉、明胶、琼脂、果胶、阿拉伯树胶、硬脂酸镁、硬脂酸等。示例性液体载体为甘油、磷酸盐缓冲生理盐水溶液、水、乳液、各种类型的润湿剂等。适合的载体包括上面提到的那些和本领域熟知的其他载体，参见例如，Remington’s Pharmaceutical Sciences,Mack PublishingCompany,Easton,Pennsylvania。在一个方面，可以在给药前将药物组合物溶解在稀释剂中。所述稀释剂也被选择为使得不影响肉毒神经毒素产品的生物活性。这样的稀释剂的例子是蒸馏水或生理盐水。另外，所述药物组合物或制剂还可包含其他载体或无毒、非治疗性、非免疫原性的稳定剂等。因此，在一个方面，配制的肉毒神经毒素产品可以液体或冻干形式存在。在一个方面，它可与甘油、蛋白质稳定剂(HSA)或非蛋白质稳定剂如聚乙烯吡咯烷酮(PVP)、透明质酸或游离氨基酸(如甲硫氨酸或组氨酸)一起存在。在一个方面，适合的非蛋白性稳定剂公开于WO 2005/007185、WO 2006/020208、WO2018/135722、WO2006/005910或WO2012/134240中。例如，US 8,398,998 B2中公开了包含根据本发明的肉毒神经毒素的经HSA稳定的制剂的适合制剂。
在本发明的上下文中，术语“包含”或“包括”表示“包括但不限于”。该术语预期是开放式的，以指定任何陈述的特征、要素、整体、步骤或部件的存在，但不排除一个或多个其他特征、要素、整体、步骤、部件或其组的存在或添加。因而，术语“包含”包括更具限制性的术语“由……组成”和“基本上由……组成”。
在本发明的上下文中，术语“约”是指实际被施用于肌肉的肉毒神经毒素的剂量与计算的剂量的常见偏差。当供使用的肉毒神经毒素是通过使用注射器以复原水溶液的形式施用时，本领域技术人员普遍认为该偏差为计算的剂量的+/-10％。
在特定实施方案中，包含根据本发明的肉毒神经毒素的药物组合物供治疗上肢震颤使用。
在另一方面，本发明涉及治疗上肢震颤的方法，其中所述方法包括施用治疗有效量的根据本发明的肉毒神经毒素。
实施例
实施例1：使用NT201对上肢震颤进行的一般治疗
NT 201(活性成分：NT 101，A型肉毒神经毒素，不含复合蛋白，美国采用名称Incobotulinumtoxin A)，赋形剂人血清白蛋白加蔗糖，提供在小瓶中用于复原。对于单侧治疗，将两个装有100U NT 201的小瓶用8.0ml生理盐水复原，从而提供浓度为25U/ml的溶液。对于双侧治疗，将3个或4个小瓶用8.0或16.0ml生理盐水复原，从而提供相同的浓度。不需要进一步稀释。
对于初始治疗，将NT 201单侧注射到腕部/前臂的肌肉中，并且强制注射到肘部和肩部肌肉中(下表，给药方案A)。这个给药方案适用于患有任何强度(轻度-中度-显著)的上肢震颤以及存在腕/前臂/肘/肩肌肉群的任何受累的患者。
可在最初或在使用方案A对患者进行初次注射之后，由有经验的注射者在单侧或双侧使用给药方案B。对于给药方案B，对前臂/腕部中具有灵活数量的肌肉的震颤肌肉的选择由研究者基于临床分析来决定，并可能得到EMG或任何其他技术支持措施(例如运动学分析)的支持。
给药方案A中的总剂量为每位患者每臂140U，并且给药方案B中的最大容许剂量为每位患者每臂165U。在给药方案B中，前臂震颤肌肉有最少4块和最多7块肌肉接受治疗。在给药方案A中，所有7块前臂/腕部肌肉都接受治疗。
在双侧治疗中，给药方案A中的总剂量为每位患者280.0U，给药方案B中的总剂量为每位患者330.0U。对于双侧治疗，应用与单侧治疗相同的给药规则，只是将这些规则应用于两个接受治疗的臂。
表1
可以通过肌肉的EMG、超声波或电刺激来引导注射，这取决于注射者的判定。还可将这些引导技术的组合用于一名患者，并且针对不同的肌肉也可以使用不同的技术。
实施例个体患者的治疗
一名男性患者，双臂特发性震颤，上肢动作性震颤的TETRAS评分为3(幅度为5至小于10cm)，接受使用以下固定给药方案用NT201进行的治疗：
4周后，右臂动作性震颤的TETRAS评分降低1个分点(-33％)。8周后，与注射前相比，TETRAS评分降低0.5个分点(-17％)。
利用半灵活给药的患者：
一名男性患者，主要患有屈曲/伸展主导型腕部特发性震颤，根据臂的姿势(震颤幅度为3到小于5cm之间)，TETRAS评分为2.5个分点，接受使用以下半灵活给药方案用NT201进行的治疗：
4周后，TERTAS评分降低1个分点(-40％)。8周后，与临注射之前的评分相比，TETRAS评分降低0.5个分点(-25％)。
利用半灵活给药的患者：
一名女性患者，患有屈曲/伸展主导型腕部特发性震颤伴旋转成分，根据臂的姿势(震颤幅度为5到小于10cm之间)，TETRAS评分为3个分点，接受使用以下半灵活给药方案用NT201进行的治疗：
4周后，TERTAS评分降低了1个分点(-33％)。8周后，与临注射之前的评分相比，TETRAS评分仍然降低1个分点(-33％)。
序列表
<110> 梅尔兹制药公司(Merz Pharma GmbH & Co. KGaA)
<120> 肉毒神经毒素用于治疗震颤的新用途
<130> 0918-000-PCT
<150> EP19158541.3
<151> 2019-02-21
<160> 14
<170> BiSSAP 1.3.6
<210> 1
<211> 3891
<212> DNA
<213> 肉毒梭菌(Clostridium botulinum)
<400> 1
atgccatttg ttaataaaca atttaattat aaagatcctg taaatggtgt tgatattgct 60
tatataaaaa ttccaaatgc aggacaaatg caaccagtaa aagcttttaa aattcataat 120
aaaatatggg ttattccaga aagagataca tttacaaatc ctgaagaagg agatttaaat 180
ccaccaccag aagcaaaaca agttccagtt tcatattatg attcaacata tttaagtaca 240
gataatgaaa aagataatta tttaaaggga gttacaaaat tatttgagag aatttattca 300
actgatcttg gaagaatgtt gttaacatca atagtaaggg gaataccatt ttggggtgga 360
agtacaatag atacagaatt aaaagttatt gatactaatt gtattaatgt gatacaacca 420
gatggtagtt atagatcaga agaacttaat ctagtaataa taggaccctc agctgatatt 480
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ttagcacatg aacttataca tgctggacat agattatatg gaatagcaat taatccaaat 720
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aaaagaaatg aaaaatggga tgaggtctat aaatatatag taacaaattg gttagcaaag 2160
gttaatacac agattgatct aataagaaaa aaaatgaaag aagctttaga aaatcaagca 2220
gaagcaacaa aggctataat aaactatcag tataatcaat atactgagga agagaaaaat 2280
aatattaatt ttaatattga tgatttaagt tcgaaactta atgagtctat aaataaagct 2340
atgattaata taaataaatt tttgaatcaa tgctctgttt catatttaat gaattctatg 2400
atcccttatg gtgttaaacg gttagaagat tttgatgcta gtcttaaaga tgcattatta 2460
aagtatatat atgataatag aggaacttta attggtcaag tagatagatt aaaagataaa 2520
gttaataata cacttagtac agatatacct tttcagcttt ccaaatacgt agataatcaa 2580
agattattat ctacatttac tgaatatatt aagaatatta ttaatacttc tatattgaat 2640
ttaagatatg aaagtaatca tttaatagac ttatctaggt atgcatcaaa aataaatatt 2700
ggtagtaaag taaattttga tccaatagat aaaaatcaaa ttcaattatt taatttagaa 2760
agtagtaaaa ttgaggtaat tttaaaaaat gctattgtat ataatagtat gtatgaaaat 2820
tttagtacta gcttttggat aagaattcct aagtatttta acagtataag tctaaataat 2880
gaatatacaa taataaattg tatggaaaat aattcaggat ggaaagtatc acttaattat 2940
ggtgaaataa tctggacttt acaggatact caggaaataa aacaaagagt agtttttaaa 3000
tacagtcaaa tgattaatat atcagattat ataaacagat ggatttttgt aactatcact 3060
aataatagat taaataactc taaaatttat ataaatggaa gattaataga tcaaaaacca 3120
atttcaaatt taggtaatat tcatgctagt aataatataa tgtttaaatt agatggttgt 3180
agagatacac atagatatat ttggataaaa tattttaatc tttttgataa ggaattaaat 3240
gaaaaagaaa tcaaagattt atatgataat caatcaaatt caggtatttt aaaagacttt 3300
tggggtgatt atttacaata tgataaacca tactatatgt taaatttata tgatccaaat 3360
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ggtagcgtaa tgactacaaa catttattta aattcaagtt tgtatagggg gacaaaattt 3480
attataaaaa aatatgcttc tggaaataaa gataatattg ttagaaataa tgatcgtgta 3540
tatattaatg tagtagttaa aaataaagaa tataggttag ctactaatgc atcacaggca 3600
ggcgtagaaa aaatactaag tgcattagaa atacctgatg taggaaatct aagtcaagta 3660
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gataataatg ggaatgatat aggctttata ggatttcatc agtttaataa tatagctaaa 3780
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tatttagata ctcatttaaa tacattagct aatgagcctg aaaaagcctt tcgcattata 120
gggaatatat gggtaatacc cgatagattt tcaagagatt ctaatccaaa tttaaataaa 180
cctcctcgag ttacaagccc taaaagtggt tattatgatc ctaattattt gagtactgat 240
tctgaaaaag atacattttt aaaagaaatt ataaagttat ttaaaagaat taactctaga 300
gaaataggag aagaattaat atatagactt gcaacagaca taccctttcc tgggaataac 360
aatactccaa ttaatacttt tgattttgat gtagatttta acagtgttga tgttaaaact 420
agacaaggta acaactgggt taaaactggt agtataaatc ctagtgttat aataactgga 480
cctagagaaa acattataga cccagaaact tctacgttta aattaactaa caatactttt 540
gcggcacaag aaggatttgg tgctttatca ataatttcaa tatcacctag atttatgcta 600
acatatagta atgcaactaa taatgtagga gagggtagat tttctaagtc tgaattttgc 660
atggatccaa tactaatttt aatgcatgaa cttaatcatg caatgcataa tttatatgga 720
atagctatac caaatgatca aagaatttca tctgtaacta gtaatatttt ttattctcaa 780
tataaggtga aattagagta tgcagaaata tatgcatttg gaggtccaac tatagacctt 840
attcctaaaa gtgcaaggaa atattttgag gaaaaggcat tggattatta tagatccata 900
gctaaaagac ttaatagtat aactactgca aatccttcaa gctttaataa atatatagga 960
gaatataaac agaaacttat tagaaagtat agattcgtag tagaatcttc aggtgaagtt 1020
gcagtagatc gtaataagtt tgctgagtta tataaagaac ttacacaaat atttacagaa 1080
tttaactacg ctaaaatata taatgtacaa aataggaaaa tatatctttc aaatgtatat 1140
actccggtta cggcaaatat attagacgat aatgtttatg atatacaaaa tggatttaac 1200
atacctaaaa gtaatttaaa tgtactattt atgggtcaaa atttatctcg aaatccagca 1260
ttaagaaaag tcaatcctga aaatatgctt tatttattta caaaattttg ccataaagca 1320
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attctcagta agaatacctc agaacatgga caactagatt tattataccc tattattgaa 1560
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gttgattatt tgaattctta ttattaccta gaatctcaaa aactaagtga taatgttgaa 1680
gattttactt ttacgacatc aattgaggaa gctttggata atagtggaaa agtatatact 1740
tactttccta aactagctga taaagtaaat acgggtgttc aaggtggttt atttttaatg 1800
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gaagcgtttc aagaatttac aatacctgca cttggtgcat ttgtgattta tagtaaggtt 2040
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aaaatagatt tagaatataa aaaatactca ggaagtgata aagaaaatat aaaaagtcaa 2280
gttgaaaatt taaaaaatag tttagatata aaaatctcgg aagcaatgaa taatataaat 2340
aaatttatac gagaatgttc tgtaacatac ttatttaaaa atatgctccc taaagtaatt 2400
gatgaattaa ataagtttga tttaaaaact aaaacagaat taattaatct tatagatagt 2460
cataatatta ttctagttgg tgaagtagat agattaaaag caaaagtaaa tgagagtttt 2520
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attaagatat ctaaagattt aactaattct cataatgaat atacaataat taatagtata 2880
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gatattaata gaaagtataa aagtttaatt tttgattata gtgaatcatt aagtcataca 3000
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taa 3843
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<211> 1280
<212> PRT
<213> 肉毒梭菌(Clostridium botulinum)
<400> 6
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Lys Asn Ile Leu Tyr Leu Asp Thr His Leu Asn Thr Leu Ala Asn Glu
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Arg Phe Ser Arg Asp Ser Asn Pro Asn Leu Asn Lys Pro Pro Arg Val
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260 265 270
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485 490 495
Val Asp Gln Val Ile Leu Ser Lys Asn Thr Ser Glu His Gly Gln Leu
500 505 510
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530 535 540
Asn Ser Tyr Tyr Tyr Leu Glu Ser Gln Lys Leu Ser Asp Asn Val Glu
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Asp Lys Glu Asn Ile Lys Ser Gln Val Glu Asn Leu Lys Asn Ser Leu
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<213> 肉毒梭菌(Clostridium botulinum)
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gagcaaaaag atacattttt aaaagggatt ataaaattat ttaaaagaat taatgaaaga 300
gatataggaa aaaaattaat aaattattta gtagttggtt caccttttat gggagattca 360
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ataaatatac catctgataa aaggattcgt ccacaagtta gcgagggatt tttttctcaa 780
gatggaccca acgtacaatt tgaggaatta tacacatttg gaggatcaga tgttgaaata 840
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gttgtaaata ttgataaatt caatagctta tattcagact tgactaatgt tatgtcagaa 1080
gttgtttatt cttcgcaata taatgttaaa aacaggactc attatttttc aaagcattat 1140
ctacctgtat ttgcaaatat attagatgat aatatttata ctataataaa cggttttaat 1200
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<211> 1285
<212> PRT
<213> 肉毒梭菌(Clostridium botulinum)
<400> 8
Met Thr Trp Pro Val Lys Asp Phe Asn Tyr Ser Asp Pro Val Asn Asp
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Leu Phe Leu Asn Trp Ala Asn Glu Val Val Glu Asp Phe Thr Thr Asn
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Gly Asn Phe Lys Gln Ala Phe Ala Thr Ala Gly Val Ala Phe Leu Leu
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<212> DNA
<213> 肉毒梭菌(Clostridium botulinum)
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<212> DNA
<213> 肉毒梭菌(Clostridium botulinum)
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<213> 肉毒梭菌(Clostridium botulinum)
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<223> n为a、c、g或t
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<223> n为a、c、g或t
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<211> 1297
<212> PRT
<213> 肉毒梭菌(Clostridium botulinum)
<220>
<223> Xaa可以是任何天然存在的氨基酸
<220>
<223> Xaa可以是任何天然存在的氨基酸
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Glu
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