膀胱黏膜下注射吉西他滨在治疗膀胱癌中的应用
阅读说明：本技术 膀胱黏膜下注射吉西他滨在治疗膀胱癌中的应用 (Use of sub-mucosal injection of gemcitabine into the bladder for the treatment of bladder cancer ) 是由 傅广波 傅韬 于 2021-08-24 设计创作，主要内容包括：本发明公开了一种膀胱黏膜下注射吉西他滨在治疗膀胱癌中的应用,该方法是：建立操作SOP,在注射用尿道膀胱内镜辅助下,采用可控注射针在膀胱肿瘤基底部黏膜下注射吉西他滨；注射后,等候一段时间,再进行膀胱肿瘤电切术；膀胱肿瘤电切术后,正常按计划规律行吉西他滨膀胱内灌注化疗。本发明在膀胱肿瘤电切术前采用膀胱黏膜下注射吉西他滨,使肿瘤呈漂浮状态浸润在高浓度药液中,降低电切术肿瘤残余率,减少肿瘤复发,提高膀胱肿瘤患者术后生存率。(The invention discloses an application of gemcitabine for sub-mucosal injection in bladder in treating bladder cancer, which comprises the following steps: establishing operation SOP, and adopting a controllable injection needle to inject gemcitabine under the mucosa of the bladder tumor basal part under the assistance of a urethra-bladder endoscope for injection; after injection, waiting for a period of time, and performing bladder tumor electrostomy; after electrosectomy of bladder tumor, gemcitabine is normally infused intravesically according to a planned rule for chemotherapy. The invention adopts the sub-mucosal injection of gemcitabine in the bladder before the bladder tumor electrostomy to ensure that the tumor is infiltrated in high-concentration liquid medicine in a floating state, thereby reducing the residual rate of the tumor in the electrostomy, reducing the recurrence of the tumor and improving the postoperative survival rate of patients with bladder tumor.)
技术领域
本发明涉及膀胱癌的治疗方法，具体涉及一种膀胱黏膜下注射吉西他滨在治疗膀胱癌中的应用。
背景技术
膀胱癌(bladder cancer,BCa)是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，分为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC：Tis、Ta、T1)和肌层浸润性膀胱癌(MIBC： T2、T3、T4)。其中NMIBC约占75％，且组织学上大多数是低级别的，目前临床上推荐经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)，但单纯的TURBT不能解决高复发率和进展率的问题，10％～67％的患者在术后 12个月内复发，5年内复发的患者为24％～84％。因此，术后膀胱灌注治疗就显得非常必要，TURBT联合术后化疗药物或免疫调节剂膀胱灌注为治疗NMIBC 的标准方案。尽管TURBT术后膀胱灌注化疗可以降低NMIBC复发率，但患者术后的复发率仍可高达30～60％，10～20％的复发患者进展为MIBC，5年生存率明显下降，成为临床上的治疗难点。而MIBC患者常需行全膀胱切除术和尿流改道，患者术后生存质量差。
近年来研究认为，肿瘤的复发与转移依赖肿瘤细胞的内在特性和肿瘤微环境。肿瘤微环境，即肿瘤细胞产生和生活的内环境，其中不仅包括了肿瘤细胞本身，还有其周围的成纤维细胞、免疫和炎性细胞、胶质细胞等各种细胞，同时也包括附近区域内的细胞间质、微血管以及浸润在其中的生物分子。膀胱癌早期以淋巴道转移为主，膀胱黏膜固有层内有丰富的血管及淋巴管，当肿瘤侵犯了黏膜固有层，则大大增加了早期淋巴结转移的危险。同时TURBT术后伴有不同程度的肿瘤组织残余，特别是中、高级分级的T1期膀胱癌，据文献报道首次电切术后肿瘤残余率可达到33.8～36％。TURBT术后残存的肿瘤细胞及肿瘤细胞淋巴管侵润是肿瘤切除术后早期复发的根源。临床上推荐行膀胱肿瘤二次电切、术后即刻膀胱内灌注化疗等处理降低膀胱癌的复发率及提高患者生存率，效果不太满意。
1988年就有Shafik A报道通过直肠黏膜下注射氨甲蝶呤治疗进展型膀胱癌的临床研究。1993年吴荣扬等通过动物实验证明，膀胱黏膜下注射5-FU及噻替哌后，可浸润整个膀胱壁，沿膀胱周围、髂外、髂总、腰淋巴结引流区域呈线性分布，他们认为化疗药物不仅能杀灭膀胱黏膜上皮中的残存或再生肿瘤细胞，并且对已转移至膀胱周围淋巴引流区域内的癌细胞也有肯定的杀伤或抑制作用，进而延长肿瘤的复发和再发时间。陈晓等经膀胱镜操作孔插入特制不锈钢、有一定韧性的膀胱注射针头，将吡柔比星20mg稀释于80ml注射用水作膀胱内注射联合电切治疗膀胱癌，平均随访38月，注射组复发率为11.8％(8/68)。提示膀胱黏膜下注射化疗药物是治疗膀胱癌的一种有效方法，且临床上未发现有严重并发症。临床有较多的报道在标准TURBT后黏膜下注射抗肿瘤药物(丝裂霉素、噻替哌、吡柔比星、5-氟尿嘧啶、阿霉素和羟基喜树碱等)是减少浅表性肿瘤复发的一种较为有效的方法。膀胱肿瘤黏膜下注射抗肿瘤药物，可以直接作用于肿瘤微环境，也可以通过淋巴道吸收，作用于淋巴道转移的肿瘤细胞及其环境。但是上述临床研究对注射药物的浓度及作用时间还没有详细的研究，复发率仍很高，还不能很好控制肿瘤的短期复发(3～6月)，即肿瘤局部残留问题。
吉西他滨是一种新型的脱氧胞苷类似物，属嘧啶类抗代谢药物，具有广谱的抗肿瘤活性。吉西他滨只有通过通道蛋白转运至细胞内，在细胞内转变成磷酸化代谢物才具有抗肿瘤活性，因此，吉西他滨的抗肿瘤作用具有明显的细胞周期特异性，主要作用于DNA合成期，可将细胞增殖阻断在S期和G1期，对G2 和M期无作用。吉西他滨全身化疗对晚期膀胱癌的疗效确切，目前已成为转移性膀胱癌首选的化疗方案，其不良反应为骨髓抑制和胃肠道反应等。Di Lorenzo G 等对1个疗程卡介苗灌注治疗后复发的患者给予吉西他滨(2000mg)灌注治疗，与仍采用卡介苗灌注治疗组比较，吉西他滨灌注组的复发率为52.5％，而卡介苗灌注治疗组的复发率达87.5％。与丝裂霉素相比，膀胱内灌注吉西他滨后患者的肿瘤复发率(28％vs 39％)和肿瘤进展率(11％vs 18％)无明显统计学差异。但是吉西他滨可显著降低化学性膀胱炎(尿痛、血尿)的发生(38.8％vs 72.2％,P＝0.02)。多项Ⅱ、Ⅲ期临床试验也同样证明，膀胱内灌注吉西他滨对中/高危NMIBC、丝裂霉素及卡介苗灌注失败患者均取得较好疗效。吉西他滨，因其低毒性广泛用于 BCa全身及膀胱内局部化疗。但是吉西他滨在膀胱内局部注射用药的经验还不足。
发明内容
本发明的目的是：提供一种膀胱黏膜下注射吉西他滨在治疗膀胱癌中的应用，在膀胱肿瘤电切术之前采用膀胱黏膜下注射吉西他滨，降低电切术的肿瘤残余率，提高手术效果，减少肿瘤复发。
本发明的技术解决方案是：一种膀胱黏膜下注射吉西他滨在治疗膀胱癌中的应用，其方法是：建立操作SOP，在注射用尿道膀胱内镜辅助下，采用可控注射针在膀胱肿瘤基底部黏膜下注射吉西他滨药液；注射后，等候一段时间，再进行膀胱肿瘤电切术；膀胱肿瘤电切术后，正常按计划行吉西他滨膀胱内灌注化疗。
更优化的是：采用内镜下精准注射，使用注射针尖长4～6mm的可控注射针，在膀胱肿瘤基底部1.5～2.5cm范围黏膜下注射吉西他滨，深度不超过6mm，分4～6点注射。
更优化的是：注射的吉西他滨浓度为1.0～2.5mg/ml，注射量为20～200 mg。
更优化的是：注射后等候0.5小时或以上再行膀胱肿瘤电切术。
更优化的是：电切时，膀胱内灌注容量为150～200ml的生理盐水。
更优化的是：在膀胱肿瘤基底部黏膜下注射，注射后膀胱肿瘤蒂部局部隆起，保证注射入膀胱黏膜下，防止进入膀胱外，肿瘤呈漂浮状态，浸润在高浓度的药液中。
本发明的优点是：在膀胱肿瘤电切术之前进行膀胱黏膜下注射吉西他滨，使肿瘤呈漂浮状态浸润在高浓度的药液中，降低电切术的肿瘤残余，操作方法简单，出血少，不增加患者痛苦，有效防止NMIBC电切术后复发，提高膀胱肿瘤患者术后生存率。
附图说明
图1为大鼠开放膀胱黏膜下注射药物吸收途径试验照片；
图2为雌犬内镜下膀胱黏膜下注射放射性药物试验照片；
图3为膀胱容量与膀胱壁厚变化关系图；
图4为膀胱肿瘤组织药敏试验照片；
图5为膀胱癌患者美兰淋巴道试验及膀胱黏膜下注射吉西他滨药物血药浓度检测照片；
图6为内镜膀胱黏膜下吉西他滨注射联合经尿道等离子膀胱癌电切术照片；
图7为膀胱癌患者临床研究流程图。
具体实施方式
下面结合附图进一步说明本发明的技术方案，但不能理解为是对技术方案的限制，在此基础上的适应性改进皆属于本发明的保护范围。
试验例1：大鼠开放膀胱黏膜下注射药物吸收途径试验选取3只实验用SD大鼠行膀胱黏膜下注射99Tc-DX105。结果显示，99Tc-DX105 在大鼠淋巴结显像良好，注射后5min即可见大鼠髂腹股沟处核素浓聚。随着时间的延长，核素进一步随着淋巴引流在淋巴管和淋巴结中移行，在35min时肝脏出现核素显影，如图1所示，由于大鼠膀胱黏膜下相对狭小的范围里注射，注射体积较大时淋巴结处于一种过饱和状态，药液会经淋巴管回流最终进入血液循环。
试验例2：雌犬内镜下膀胱黏膜下注射放射性药物试验取3龄大雌犬，气管插管全麻下，行小儿膀胱镜黏膜下注射放射性标记药物后 PET/CT检测。结果显示，注射的核素随时间延长在膀胱壁弥散开，在注射后 40min时胸腔处出现核素显影，如图2所示，可知药物是通过淋巴引流在淋巴管和淋巴结中移行，药液会经淋巴管回流最终进入血液循环。
试验例3：筛选电切时合适的膀胱灌注容量
选择条件符合的患者共7例，行彩超测量膀胱壁厚度。随着膀胱容量的倍增，膀胱壁厚度变薄，膀胱容量与膀胱壁厚变化如图3所示。膀胱灌注容量150～200ml 的生理盐水时，膀胱充盈较好，膀胱壁厚度适中，利于行黏膜下注射及膀胱癌电切处理。膀胱内灌注液体200ml，内镜直视下膀胱肿瘤基底周围黏膜下注射20ml 生理盐水，注射后膀胱壁厚度为10.3±1.3mm，平均厚度增加63.5％，能充分保证电切肿瘤时的安全。
试验例4：膀胱肿瘤组织药敏试验
取膀胱部分切除或根治性全膀胱切除的0.5-1cm3肿瘤组织，按照药敏试验操作流程处理肿瘤组织，制备肿瘤单细胞悬液。如图4所示，分5～7个剂量组，分别加入丝裂霉素、羟基喜树碱、吡柔比星、表阿霉素、吉西他滨，分析膀胱癌的敏感药物。根据药敏试验：丝裂霉素副反应大；注射吡柔比星10例，短期内复发 4例，效果差；而吉西他滨10例注射效果较好，最后决定用吉西他滨开始临床研究。
试验例5：膀胱癌患者美兰淋巴道试验及膀胱黏膜下注射吉西他滨药物血药浓度检测通过术前膀胱镜及MRI检查，选取肌层浸润性膀胱癌患者2例，MRI检查显示肿瘤细胞已侵及肌层，遂行根治性全膀胱切除术。术中先行膀胱内肿瘤旁行亚甲蓝溶液黏膜下注射，15min后肉眼观察发现：注射点对应的膀胱浆膜层及膀胱周围脂肪组织出现亚甲蓝积聚，并沿膀胱周围、髂外、髂内/闭孔淋巴结部分。另选取3例患者，麻醉后内镜下在肿瘤周围注射浓度为1.0mg/ml的吉西他滨20mg，不同时间点抽血3ml，行血液代谢组学检测，如图5所示，发现注射后1小时左右，药物浓度达峰值，与动物实验结果吻合。
实施例：膀胱黏膜下吉西他滨注射后联合经尿道等离子膀胱癌电切术如图6所示，手术步骤如下：
(1)患者椎管内麻醉或全麻成功后，取截石位，经尿道插入尿道膀胱内镜，膀胱内灌注生理盐水150～200ml；
(2)使用注射针尖长4～6mm的可控注射针，在膀胱肿瘤基底部1.5～2.5cm范围黏膜下注射吉西他滨，深度不超过6mm，分4～6点注射；其中，注射吉西他注射量分别为20mg、50mg、100mg、200mg四组，吉西他滨浓度为1.0mg/ml～ 2.5mg/ml；在膀胱肿瘤基底部黏膜下注射，注射后膀胱肿瘤蒂部局部隆起，保证注射入膀胱黏膜下，防止进入膀胱外，肿瘤呈漂浮状态，浸润在高浓度的药液中；根据设计，患者需要注射后等候半小时或以上再电切；
(3)更换等离子电切镜，电切能量为200J，电凝能量为100J，距肿瘤基底部约 2cm处完整切除肿瘤，深达膀胱壁浅肌层，创面电凝止血；
(4)术毕予保留导尿，生理盐水持续膀胱冲洗，24h内膀胱灌注吉西他滨化疗；
(5)每3月复诊并行膀胱镜检查。
上述对于膀胱黏膜下吉西他滨注射后联合经尿道等离子膀胱癌电切术的具体案例，分门别类总结如下：
1、注射蒸馏水试验
诊断非肌层浸润性膀胱癌91例，分为处理组46例和对照组45例；处理组(黏膜下注射医用蒸馏水20ml，)患者均成功完成膀胱肿瘤基底部黏膜下注射后一次性完整切除肿瘤；对照组行常规膀胱肿瘤电切手术。患者基础资料见表1，表示两组患者基线差异无统计学意义。结果见表2，结果显示，黏膜下注射对膀胱肿瘤切除后降低肿瘤复发有帮助，但是对短期(3个月)复发帮助不大，也就是对电切后创面有肿瘤组织残留的患者效果不好。
表1研究对象临床基本资料
表2处理组与对照组并发症及预后的比较
2、膀胱黏膜下注射浓度为1.0mg/ml的吉西他滨20mg试验
选择住院的非肌层浸润性膀胱癌病例101例，分为两组：膀胱黏膜下注射浓度为1.0mg/ml吉西他滨20mg(20ml)+电切组，常规肿瘤电切组，两组基线情况见表3，两组基线有年龄等不齐。
表3.黏膜下注射组和普通电切组资料
中均无膀胱穿孔；经淋巴道给药组术中均未出现闭孔反射，普通电切组术中闭孔神经反射8例，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后并发症(血尿、泌尿系感染、尿道狭窄、膀胱颈挛缩、肝肾功能损伤等)差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4.两组病例术中及术后情况比较[n(％)]
两组相比，膀胱黏膜下注射+肿瘤电切组虽然复发例数较少，但是膀胱黏膜下注射吉西他滨20mg(20ml)仍然不能解决肿瘤电切创面复发的问题(3月内复发)，而且差异也没有统计学意义，需要进一步优化临床治疗方案。
3、膀胱黏膜下注射浓度为1.5mg/ml吉西他滨50mg，等候半小时以后再电切试验
2018年1月至2020年8月住院的非肌层浸润性膀胱癌病例284例，分为58例SIOG(50mg/1.5mg/ml，注射后等待半小时)+TURBT组(处理组)和215例常规TURBT组(对照组)。两组一般情况见表5。研究结果分析采用倾向性1:2 匹配，处理组58例，对照组116例。临床疗效见表6，处理组膀胱癌复发明显低于对照组，3月内未见有复发，而且未发现有严重不良反应，处理组的血尿较对照组重，并发症分析详见表7。
Table 5–Comparison of preoperative demographic and postoperativepathological characteristics in the study groups before and after 1:2 PSmatching.
Table 6–Comparison of postoperative oncological outcomes in the 1:2matched cohorts.
Table 7–Comparison of adverse events in the 1:2 matched cohorts.
4、注射浓度为2.0mg/ml吉西他滨100mg等候半个小时试验
多发性膀胱肿瘤5枚以上，患者及家属强烈要求保留膀胱或者因身体状况，不能耐受全膀胱切除者共7例，我们采用多点注射吉西他滨，配置的药物浓度为2. 0mg/ml，药物的总量为100mg，注射后等待1小时后电切，术后定期膀胱灌注随访，术后复发5人，复发时间为术后6月～40月，中位时间超过12个月。4 人有不同程度的胃肠道及血尿反应，未见严重不良反应。
5、每两周一次连续注射浓度为2.5mg/ml吉西他滨200mg共3次试验浓度2.5mg/ml吉西他滨200mg每2周注射一次，注射3次后电切，联合局部放疗保留膀胱治疗。2例男性患者，55岁和67岁，多发性浸润性膀胱癌，身体原因不愿意全膀胱切除，术后患者胃肠道反应较重及血尿较重，术后12月和23 月发现肿瘤复发，为单发肿瘤。