背景技术

在患有晚期癌症的人类中，抗肿瘤免疫通常由于促炎和抗炎、免疫刺激和免疫抑制信号的严格调控的相互影响而无效。现在认为免疫系统不断监测和消除新转化的细胞。因此，癌细胞会改变其表型来应对免疫压力，从而逃避攻击(免疫编辑)并上调抑制性信号的表达。原发肿瘤和转移通过免疫编辑及其他破坏性程序维持其自身生存。抗瘤免疫破坏的主要机制之一是“T细胞耗竭”，其这是由于长期暴露于抗原引起的，其特征在于抑制性受体上调。这些抑制性受体起着检查点的作用，以防止不受控制的免疫反应。

PD-1和共抑制受体，例如细胞毒性T-淋巴细胞抗原4(CTLA-4)、B淋巴细胞和T淋巴细胞衰减剂(BTLA；CD272)、T细胞免疫球蛋白和粘蛋白结构域-3(TIM-3)、淋巴细胞激活基因-3(LAG-3；CD223)等等，常被称作检查点调控剂。它们作为分子“收费站”发挥作用，允许胞外信息指示细胞周期进程及其他胞内信号传导过程是否应该进行。

除了通过TCR的特异性抗原识别之外，T细胞激活还通过由共刺激受体所发出正信号与负信号之间的平衡来调节。这些表面蛋白通常是TNF受体或B7超家族的成员。针对激活性共刺激分子的激动性抗体和针对负性共刺激分子的阻抑性抗体会增强T细胞刺激，从而诱发肿瘤消解。

程序性细胞死亡蛋白1(PD-1或CD279)，是一种55-kD的1型跨膜蛋白，是T细胞共刺激受体CD28家族中的一员，T细胞共刺激受体包括免疫球蛋白超家族成员CD28、CTLA-4、诱导性共刺激因子(ICOS)和BTLA。PD-1在活化的T细胞和B细胞上高表达。在记忆T细胞亚组上也可检到不同表达水平的PD-1表达。已鉴定了两种PD-1的特异性配体：程序性死亡配体1(PD-L1，亦称B7-H1或CD274)和PD-L2(亦称B7-DC或CD273)。已证明PD-L1和PD-L2在小鼠和人系统中结合PD-1后均下调T细胞激活(Okazaki et al.,Int Immunol.,2007；19:813-824)。PD-1与其在抗原呈递细胞(APC)和树突细胞(DC)上表达的配体PD-L1和PD-L2之间相互作用，传递负性调节刺激，从而下调活化的T细胞免疫应答。阻断PD-1能抑制这种负信号从而增强T细胞应答。

大量研究表明：癌症微环境操控着PD-L1-/PD-1信号传导通路；PD-L1表达的诱导与抗癌免疫应答的抑制相关，并由此容许癌症进展和转移。基于多种原因，PD-L1/PD-1信号传导通路是癌症免疫逃逸的主要机制。首先且最重要的是，该通路参与存在于外周中的活化T效应细胞的免疫应答的负调节。其次，癌症微环境中PD-L1被上调，而活化的肿瘤浸润性T细胞上PD-1也被上调，这因此可能加强了抑制作用的恶性循环。其三，该通路通过双向信号传导复杂地参与先天免疫和获得性免疫调节。这些因素使得PD-1/PD-L1复合物成为一个中心点，癌症可以通过该中心点操控免疫应答并促进其自身进展。

临床试验中被测试的第一个的免疫检查点抑制剂是伊匹单抗(ipilimumab)(Yervoy,Bristol-Myers Squibb)，一种CTLA-4单抗(mAb)。抗CTLA-4单抗是强大的检查点抑制剂，其可从初始细胞和接触过抗原的细胞中消除“破坏(break)”。治疗增强了CD8+T细胞的抗肿瘤功能，提高了CD8+T细胞与Foxp3+调节性T细胞之比，抑制了调节性T细胞的抑制功能。抗CTLA-4单抗疗法的主要缺点是自身免疫毒性的产生。

TIM-3被鉴定为另一种由耗竭的CD8+T细胞表达的重要的抑制性受体。在小鼠癌症模型中，已经证明功能最失调的肿瘤浸润性CD8+T细胞实际上共表达PD-1和ΤIΜ-3。

LAG-3是最近鉴定的另一种抑制性受体，其作用是限制效应T细胞功能并增强调节性T细胞的抑制活性。最近发现，在小鼠中由肿瘤浸润性T细胞广泛共表达PD-1和LAG-3，并且，PD-1和LAG-3的联合阻断在小鼠癌症模型中激发强协同抗瘤免疫应答。

目前，针对PD-1及其配体PD-L1的拮抗剂单抗处于用于癌症治疗的研发的不同阶段，近期的人体试验显示在患有晚期疾病的癌症患者中结果喜人。

第一个进入I期临床试验的阻断B7-H1/PD-1通路的药剂是纳武利尤单抗(Nivolumab)(MDX-1106/BMS-936558/ONO-4538)，一种由Bristol-Myers Squibb研发的全人lgG4抗PD-1单抗。

II期研究的结果表明，在患有BRAF野生型黑色素瘤的患者中，将纳武利尤单抗和伊匹单抗联合与单用伊匹单抗进行比较，联合治疗的客观缓解率为61％，单一治疗的客观缓解率为11％，完全缓解率分别为22％和0％的患者。在联合组中有54％的患者报告了3级或4级与治疗相关的不良事件，伊匹单抗组中有24％的患者报告了3级或4级与治疗相关的不良事件。在纳武利尤单抗组中有7.7％的患者发生了导致研究药物中止的任何级别的与治疗相关的不良事件，纳武利尤单抗-加-伊匹单抗组有36.4％的这种患者，伊匹单抗组中有14.8％的这种患者。

免疫检查点抑制剂治疗在黑色素瘤中尤其成功，目前对于黑色素瘤已获批准的治疗方法包括抗PD-1(纳武利尤单抗和派姆单抗(pembrolizumab))、抗CTLA-4(依匹单抗)和抗PD-1/CTLA-4联合治疗方案(纳武利尤单抗-伊匹单抗)。使用伊匹单抗(抗CTLA-4)治疗的黑色素瘤患者的长期生存数据表明，开始治疗后5-10年，有20％的患者显示出持续的持久疾病控制或应答的证据。使用派姆单抗(抗PD-1)治疗的黑色素瘤患者在3年时的缓解率为33％，最初有响应的患者中有70％-80％维持临床疗效。

一项III期研究显示，与单独使用伊匹单抗(2.9个月)相比，使用纳武利尤单抗和伊匹单抗(11.5个月；HR，0.42，P<0.001)治疗和单独使用纳武利尤单抗(6.9个月；HR，0.57，P<0.001)治疗的患者的中位PFS升高。在至少28个月的随访中，联合用药组或单独使用纳武利尤单抗组的中位OS尚未达到，而单独使用伊匹单抗则为20个月[HR：联合用药vs.伊匹单抗，0.55(P<0.0001)；纳武利尤单抗vs.伊匹单抗，0.63(P<0.0001)；参考16]。在联合用药组、纳武利尤单抗组和伊匹单抗组中，两年的OS率分别为64％、59％和45％。

这些临床试验的结果突显了免疫疗法对晚期转移性黑色素瘤患者的临床管理具有的重大影响。然而，尽管大约35％至60％的患者对基于抗PD-1的免疫疗法有RECIST(实体瘤疗效评价标准)疗效(完全缓解为10％–12％)，但已显示40％至65％的患者一开始时RECIST疗效很小或没有疗效，并且有43％的响应者在3年内发展为后天性抗性。

通过对临床试验数据的分析，可以确定三大类患者-(1)最初响应并继续响应的患者(响应者)、(2)从未响应的患者(先天性抗性)和(3)最初响应但最终会导致疾病进展的患者(后天性抗性)。

因此，尽管在癌症免疫疗法中观察到了前所未有的持久缓解率，但大多数患者仍未从治疗中受益(原发性抗性)，一些响应者在一段应答期后复发(后天性抗性)。几种常见的癌症类型显示出非常低的应答频率(乳腺癌、前列腺癌和结肠癌)，甚至在同一患者内的不同肿瘤之间也发现了异质性应答。对检查点抑制剂治疗的先天性和后天性抗性的机制尚未完全了解，部分原因是对与检查点抑制剂治疗的临床疗效和长期获益相关的整套临床、分子和免疫学因素的不完全了解。此外，很少有免疫功能强大的临床前模型可以通过检查点抑制剂诱导肿瘤消退，从而限制了患者体内肿瘤-免疫相互作用多样性的再现能力。

对检查点抑制剂有原发性抗性的患者对初始治疗无响应。正在进行的研究表明，肿瘤细胞内源性因子和肿瘤细胞外源性因子均参与了抗性机制。

导致原发性或适应性抗性的因素包括：缺乏抗原突变、T细胞衰竭、缺乏足够或合适的肿瘤抗原呈递和/或加工、DC成熟受损、HLA表达丧失、几种信号传导通路(MAPK、PI3K、JAK、STAT、WNT、IFN)的改变、IDO诱导、CD73上调、PD-L1组成型表达、肿瘤内免疫细胞浸润(例如T细胞)受损、其他免疫抑制检查点(例如VISTA、LAG、TIM-3)的激活、代谢/炎性介质的激活、VEGF的过表达和免疫抑制细胞(例如肿瘤相关巨噬细胞(TAM)、调节性T细胞(Tregs)、骨髓来源的抑制性细胞(MDSC)等)的激活。

与后天性癌症抗性相关的其他因素包括靶抗原、HLA的丢失和干扰素信号传导的改变、以及T细胞功能的丧失或其上的表观遗传改变。

在临床前模型中已显示会影响检查点抑制剂功效的免疫抑制细胞类型包括Treg、MDSC、Th2 CD4^t T细胞和M2极化的肿瘤相关巨噬细胞。这些细胞类型分别或共同促进免疫抑制性肿瘤微环境(TME)，主要通过释放细胞因子、趋化因子和其他可溶性介质来阻止抗肿瘤细胞毒性和Th1定向的T细胞活性。实验证明，这些免疫抑制细胞类型(例如，MDSC和Treg)的耗竭可增强抗肿瘤免疫应答，克服先天性抗性。

肿瘤组织中较高的Treg：Teffector细胞(Teff)比例与许多癌症的预后较差有关，包括卵巢癌、胰腺导管腺癌、肺癌、成胶质细胞瘤、非霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤和其他恶性肿瘤。因此，对于其治疗不能增加Teff和/或耗尽Treg以增加Teff与Treg的比率的肿瘤，可能在治疗初期或在疾病复发背景期间(during the relapsed disease setting)对治疗有抗性。

因此，本发明的目的是提供一种用于在被鉴定为对检查点抑制剂治疗有抗性的患者中治疗癌症的联合疗法。该联合疗法包括无活性全细胞分枝杆菌和对检查点抑制剂的阻断，其中该疗法具有克服这种对检查点抑制剂治疗的先天性或后天性抗性的潜力。